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??编号: 工伤认定申请表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期: 年月日职工姓名 性别 出生日期 年月日身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述(可附页) 受伤害职工或近亲属、工会组织意见: 签字: 年月日用人单位意见: 经办人签字 (公章) 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字: 年月日负责人签字: (公章) 年月日备注: 填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章.

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;

受伤或死亡的,按初诊时间填写.

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;

医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明. 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字.

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章.

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见.