DOC《附件1》

42 天健康检查记录表 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 严重精神障碍患者管理记录表 严重精神障碍患者个人信息补充表 严重精神障碍患者随访服务记录表 肺结核患者管理记录表 肺结核患者第一次入户随访记录表 肺结核患者随访服务记录表 中医药健康管理服务记录表 老年人中医药健康管理服务记录表 儿童中医药健康管理服务记录表 其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 居民健康信息卡 1.2居民健康档案封面 编号--- 居民健康档案 系统编号: 工作编号: 姓名: 现住址: 户籍地址: 联系

电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建档人: 责任医生: 建档日期:年月日填表说明: 1.系统编号:系统唯一识别代码,按照12位区域编码加5位自增数字生成. 2.工作编号:建档人自行填写,无要求. 1.3个人基本信息表 姓名:编号- 性别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 3流动人口 民族01汉族 99少数民族 血型1A型

2 B型3O型

4 AB型 5不详 / RH阴性:1阴性 2阳性 3不详 文化程度

1 研究生

2 大学本科

3 大学专科和专科学校

4 中等专业学校

5 技工学校

6 高中

7 初中8 小学

9 文盲或半文盲10 不详 职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员

4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况 1未婚

2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 人群分类 1属于计划生育特殊家庭 2农村建档立卡贫困户 3城乡低保五保户 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴露史1无 2化学品 3毒物 4射线 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月确诊时间 年月/ 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月手术1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 外伤1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 输血1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 家族史父亲///// 母亲///// 兄弟姐妹 ///// 子女///// 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 残疾情况 1无残疾

2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾

5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ///// 生活环境 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏 1无 3单设 3室内 4室外 现住址 户籍地址 状态 1正常 2死亡 死亡时间 其他说明 填表说明: 1.本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间或重新填写.若失访,则在空白处写明失访原因;