DOC《证书编号：》

证书编号: 互联网药品信息服务申请表 申请单位名称(盖章) 申请网站名称 申请日期 审核机关 国家食品药品监督管理局制 互联网药品信息服务 单位名称 互联网药品信息服务 申请类别 经营性 非经营性 单位地址(详细填写) 企业法定代表人 邮编 电话 (区号) 传真 E-mail 网站名称 网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 (详细填写) 网站其它服务器所在地 地址/域名/IP地址 (详细填写) 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 单位联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律、法规和药品知识的 熟悉程度 熟悉 一般 熟悉 一般 熟悉 一般 上级单位或投资者名称 单位地址(详细填写) 邮编 电话 (区号) 传真 E-mail 非收费栏目和主要内容 收费栏目和主要内容 食品药品监督管理部门意见 (审核意见) (加盖公章) 年月日填表人:填报日期: 年月日