DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 证件编号 首次取证日期 是否委托他人办理复审手续: 是否受委托人姓名:身份证号码: 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育和 培训情况 复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 身份证原件及复印件 2寸正面白底彩色免冠照片2张 身体健康证明或体检报告 持证期间安全教育和培训证明 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年的证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.

申请人(签字)年月日注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具."没有违章作业等不良记录的证明"、"持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年的证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.