DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别2寸照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历安全教 育和培 训情况 复审资料《特种设备作业人员证》(原件、复印件1份) 照片 (近照2寸、正面、免冠、白底彩色照片,2张) 持证期间安全教育和培训证明(1份) 持证期间从事该持证项目证明(1份) 体检证明(1份) 没有违章作业等不良记录证明(1份) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责.

申请人 (签字)年月日注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章记录等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.