DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 张三 性别 男 照片 学历本科 邮政编码

033000 通信地址 山西省吕梁市XX县XX村 身份证号 1423XXXXXX4713 联系电话 155XXXX1122 申请复审 作业种类 电梯安全管理 申请复审 作业项目(代号) A4 证书编号 首次领证日期 (操作证原件出证日期) 是否委托考试机构办理复审手续: 是否用人单位 (单位公章名称) 单位联系人 单位负责人 单位地址 (单位所在地) 联系电话 负责人联系电话 工作简历 (根据本人实际情况如实填写) 安全教育 和培训情况 (根据本人实际情况如实填写) 复审材料 《特种设备作业人员证》(原件)及复审申请表(2份) 近期2寸正面、免冠、白底彩色照片3张 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 复印件加盖用人单位公章 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.

申请人(签字): 张三 日期:20XX.X.XX 注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明" 由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.