DOC《特种设备作业人员复审申请表（审证）》

特种设备作业人员复审申请表(审证) 姓名性别照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审作业种类 申请复审作业项目 (代号) 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续:???是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 注:持证期间是否连续从事持证项目工作 安全教育培训情况和无违章作业等不良记录 (用人单位公章) 复审 材料 《特种设备作业人员证》(原件)(聘用情况处用人单位需盖公章) 照片(近期1寸、正面、免冠、彩色照片,2张) 身份证(复印件1份) 体检报告(县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图) 身份证粘贴区 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人(签字)年月日注:"安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录"由用人单位填写并盖章. 特种设备作业人员体检表(推荐使用) 体检时间: 年月日姓名 性别 身份证号 既往病史癫痫 突发性晕厥 精神病 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷(如有请说明): 本人签字 以上内容由本人如实填写,请在患有的既往病史项目后的内打"√",如有以上疾病,不能报名参加特种设备作业人员考核. 身高 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色 矫正 彩色 心肺检查(或心电图) 需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章 如以上内容为非正常,请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明,方可报名参加特种设备作业人员考核.(各项数据需有具体数值) 体检结论医师签字:体检单位(盖章) 年月日注:本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心.