DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 类别、级别: 证书编号 发证日期 是否申请延长下次复审期限: 是否是否委托考试机构办理复审手续: 是否用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 是否按考试机构公布的要求,经过安全教育和培训,掌握复审有关的更新知识.

??? 是否(培训单位盖章) 年月日用人单位意见(注) 申请人身体状况能够适应申请复审作业项目的需要;

复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12个月,无违规、违法等不良记录;

没有造成事故. (公章) 年月日复审材料 《特种设备作业人员证》(原件) 身份证(复印件);

小一寸彩照三张;

其他(安全教育和培训证明材料等) 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)日期: