DOC《体检序号：考生编号：》

体检序号:考生编号: 中国矿业大学研究生入学考试体格检查表 报考单位:中国矿业大学 报考院系:$lqyxsmc$ 报考专业:$lqzydm$ $lqzymc$ 姓名性别 出生日期 文化程度 大学本科 婚否 考生来源 本科应届毕业生 籍贯民族 联系电话 学习工 作单位 通信地址 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 (签字) 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左左矫正度数 其他眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄耳听力 右米左米鼻嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外科身高 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见: (签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平拓足 其他 内科血压 毫米 汞柱 心率 (次/分) 医师意见 (签字) 发育及营养状况 神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 肝脾肾其他 化验检查 (要付化验单) 血 肝功 尿 胸部透视检查 医师签字 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字 (盖章) 体检医院意见 体检医院 年月日(盖章) 复审意见 复审单位签字 (盖章) 备注 说明:此表正反面打印,由考生本人体检时交医院.

"既往病史"一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格.