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注:请正反面打印此表,打印时请将此提示删除 辽宁省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄性别 婚否 民族 相片籍贯 现住所 联系电话 既往病史以上栏目由申请人填写 五官科裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左左左辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦 医师意见 签名 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 医师签名 外科身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科血压医师意见 签名 心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 (B超) 肝脾其他神经及精神 其他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 (附化验单) 肝功 血糖 其他医师签名 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意见体检医院公章 年月日说明: 1.

即往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史. 本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负. 2.参加体检者,检查当日须空腹.