DOC《SERVICE NEED ASSESSMENT FOR THE ELDERLY IN ...》

SERVICE NEED ASSESSMENT FOR THE ELDERLY IN SHANGHAI 上海市老年照护等级评估表 二一三年版上海市老年照护等级评估表 申请人姓名: 区县/街镇: 评估表编号: (区县号)―(街镇号) ⒈首次评估 ⒉复核评估 ⒊持续评估 评估类别: 评估次数: 第次上次评估日期: 年月日本次评估日期: 年月日评估员姓名: 《服务申请表资料》 个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室居住地址 区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 姓名 邮编 住宅电话 移动电话 目前生活状况 经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴 居住状况 与配偶或子女同住 与亲戚朋友等同住 独自居住 入住养老机构 住房性质 产权房 租赁房 廉租房 私房 帮助照料 您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料: 是否如是,谁帮助照料: 子女 配偶 亲友 其它: 就医方式 家庭病房 社区医院 外出就诊 习惯就诊的医院: 目录评估参数项目 页 生活自理能力(主要参数)1 认知能力(主要参数)2 情绪行为(主要参数)3 视觉(主要参数)4 社会生活环境(背景参数)5 评估报告 评估参数项目总结

6 养老服务建议

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三、评估报告的确认

8 参数项目一:生活自理能力(主要参数) 评估事项 程度选项 (1)进食 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤.

独立完成. 使用餐具,在切碎、搅拌等协助下能完成. 使用餐具有困难,进食需要帮助. 不能自主进食,或伴有吞咽困难,完全需要帮助(如喂食、鼻饲等). (2)修饰及洗浴 修饰a、洗浴b. 独立完成. 修饰能独立完成,洗浴需要协助. 在他人协助下能完成部分修饰;

洗浴需要帮助. 完全需要帮助. (3)穿脱衣 穿(脱)衣服. 独立完成. 需要他人协助,在适当时间内完成部分穿衣. 在他人协助下,仍需在较长时间内完成部分穿衣. 完全需要帮助. (4)排泄及如厕 小便、大便、如厕等. 排泄正常,如厕不需协助. 偶尔失禁,不需协助能如厕或使用便盆. 经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆. 完全失禁,如厕完全需要帮助. (5)移动 站立、转移、行走、上下楼梯等. 独立完成. 借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等. 动则气急喘息,借助较大外力才能完成站立、转移、行走,不能上下楼梯. 卧床不起;

休息状态下时有气息喘息,难以站立;

移动完全需要帮助. 包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等. 包括擦浴、淋浴等. 参数项目二:认知能力(主要参数) 评估事项 程度选项 (1)近期记忆回想近期发生的事情. 对近期发生的事情记忆清晰. 对近期发生的事情记忆模糊. 对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分. 对近期发生的事情经提示也不能记起. (2)程序记忆完成习得的生活技能(如穿衣、烧水泡茶等程序). 正确记忆. 在提示下能正确记忆. 经提示也不能正确记忆. (3)定向力现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力. 定向力正常. 在提示下,能正确说出人物、地点、时间、空间等. 在提示下也不能能正确说出人物、地点、时间、空间等. (4)判断力对日常生活的内容、时间等作出判断. 能正确作出判断. 在提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决. 在提示下不能作出判断,或判断错误. 参数项目三:情绪行为(主要参数) 评估事项 程度选项 (1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解. 情绪稳定,对客观事物的主观态度体验与实际相符,能被常人理解. 情绪欠稳定,但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解. 无诱因,情绪变化较大,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解. 喜怒无常或毫无反应,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解. (2)行为动作举止等行为表现有否异常. 行为表现正常. 行为表现偶尔有异常,但不影响正常生活. 行为表现经常有异常,影响正常生活,需要一定监护. 行为表现异常,严重影响正常生活,完全需要监护. (3)沟通力在交流中能否互相理解. 理解准确,表达清晰. 需提示能理解、简单表达. 交流困难,不能表达和理解. 参数项目四:视觉(主要参数) 评估事项 程度选项 视觉有否视力障碍,能否安全照顾自己. 无视力障碍或虽有视力障碍,在正常环境下能安全照顾自己. 低视力(矫正后),在正常环境下生活需要照顾. 视力丧失,无法适应生活环境而需要照顾. 参数项目五:社会生活环境(主要参数) 评估事项 程度选项 (1)居住状况居住状况. 1.1与配偶或子女同住. 1.2与亲戚朋友等同住. 1.3独自居住. 1.4入住养老机构. (2)家庭支持家庭支持状况. 2.1提供足够的物质和情感支持. 2.2仅提供物质支持. 2.3仅提供情感支持. 2.4缺乏物质和情感支持. (3)社会参与参与社区或集体活动情况. 3.1经常参加. 3.2较少参加. 3.3偶尔参加. 3.4不参加. (4)居住环境对日常生活的内容、时间等作出判断. 4.1厕所 独用 合用 无4.2洗浴设备 独用 合用 无 评估报告:评估参数项目总结 (1)生活自理能力 程度等级 正常 轻度 中度 重度 (2)认知能力 程度等级 正常 轻度 中度 重度 (3)情绪行为 程度等级 正常 轻度 中度 重度 (4)视觉程度等级 正常 中度 重度 (5)社会生活与环境 居住状况 家庭支持 社会参与 居住环境 评估报告:养老服务建议 养老服务建议 服务项目 需要提供 服务程度及频次 送餐是否每日( )次进食是否喂食 饮水 切碎及搅拌 修饰及洗浴 是否部分帮助 完全帮助 穿(脱)衣是否部分帮助 完全帮助 如厕及排泄 是否提醒 扶助 协助使用便器 更换尿布 移动 是否协助:站立 行走 上下楼 使用步行器 压疮护理 是否定时翻身 清洁皮肤 用药 是否保管药品 发放药品 帮助服药 物品整理 是否每月( )次 物品清 洁消毒 是否洗涤 是否衣物 被褥 每月 次 尿布 打扫房间 是否每周( )次 陪诊 是否陪同就诊 帮助配药 购诊 是否每周( )次 康复保健 是否每周( )次 其他服务 建议服务形式 社区居家养老 机构养老 原因: 评估报告:养老服务建议(持续评估时填写) 照料等级正常 轻度 中度 重度 服务内容 是否继续提供 服务程度与频次 服务 送餐是否每日( )次进食是否喂食 饮水 切碎及搅拌 修饰及洗浴 是否部分帮助 完全帮助 穿(脱)衣是否部分帮助 完全帮助 如厕及排泄 是否提醒 扶助 协助使用便器 更换尿布 移动 是否协助:站立 行走 上下楼 使用步行器 压疮护理 是否定时翻身 清洁皮肤 用药 是否保管药品 发放药品 帮助服药 物品整理 是否每月( )次 物品清 洁消毒 是否洗涤 是否衣物 被褥 每月 次 尿布 打扫房间 是否每周( )次 陪诊 是否陪同就诊 帮助配药 购物 是否每周( )次 康复保健 是否每周( )次 其他服务 建议更改服务形式 社区居家养老 机构养老 原因: 《评估报告》 评估报告:评估报告的确认 评估表基本信息 评估表号码 区县号 街镇号 完成日期 年月日区县/街镇 区县:编号: 街镇:编号: ⑴评估员确认完成 评估员姓名 确认完成 首次评估 复核评估 持续评估 联络电话 所属单位 评估员签名 (盖章) 日期 年月日⑵督导员抽查 督导员姓名 抽查结论 符合评估标准 建议再次评估 联络电话 所属单位 督导员签名 (盖章) 日期 年月日⑶街镇管理部门确认 负责人姓名 确认评估报告 确认评估报告 要求再次评估 联络电话 所属单位 负责人签名 (盖章) 日期 年月日此评估表统一印制 未经同意不得翻印 ?上海市民政局版权所有 All Rights Reserved ? Shanghai Civil Affair Bureau 2013年8月 印制 ........