DOC《编号：MJ07-001》

一、企业基本信息 1.1企业名称(全称) 1.2原免检证书编号 (2004)国免字() 1.3组织机构代码 1.4法定代表人 1.5经济类型 国有集体私营联营股份 港澳台资外资个体合资其他 1.6企业地址 省(区、市)市(地) 邮政编码 1.7免检工作联系方式 联系人 联系部门 联系电话 (含区号) 电子邮箱 1.8企业组织结构情况(包括下属公司、控股公司及所占股份比例等)

二、申报产品信息 2.1申报产品名称 2.2注册商标 企业自主商标 依法变更获得或经授权使用的商标 2.3申报产品包含的品种、规格型号及其生产方 申报产品包括的品种 申报产品的规格型号 申报产品的生产企业(包括企业的子公司、分公司和委托生产企业) 1. 2. 3. …(以下可继续增加) 2.4获生产许可证情况 获证产品 获证日期 生产许可证书号 2.5获得认证情况 获证产品 获证日期 认证证书号 2.6产品执行标准 2.7产品执行标准与国家标准、行业标准关系 严于等同于低于 2.8申报产品及企业上年度经济效益指标 2.8.1申报产品年产量 2.8.2申报产品年销售量 2.8.3申报产品年产值(万元) 2.8.4申报产品年出口创汇(万美元) 2.8.5申报企业年利润额(万元) 2.8.6申报企业年纳税额(万元) 2.8.7申报企业在全国同行业中的排名及数据来源 排名 第位数据来源 2.8.8申报产品全国市场占有率及数据来源 占有率 占% 数据来源 2.9申报产品近年来接受国家或省级质量技术监督部门的监督检查合格情况 产品生产企业 监督检查日期 抽查组织 单位 承检机构 检验报告文书号

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2 3 …(以下可继续增加)

三、申报条件及证明材料 (企业按以下要求提供相应证明材料,并按顺序依次附后) 3.1企业及其产品的自我介绍 重新申报企业填报免检期间企业发展情况 3.2企业具备独立法人资格 3.3企业具有合法使用商标 3.4产品质量长期稳定合格 3.5企业具备完善的质量保证体系 3.6申报产品近年来接受国家或省级质量技术监督部门连续三次以上的监督检查合格 3.7企业达到规模水平、处于行业龙头地位 3.8企业产品执行标准达到或严于国家标准 3.9企业符合国家法律法规和产业政策要求 3.10所申报产品存在委托生产情况的,被委托企业必须具备本细则规定的免检申报条件并提供相关证明材料(所申报产品不存在委托生产情况的,不用提供此项材料)

四、审查意见 (以下内容由质量技术监督部门填写) 省级质量技术监督部门受理日期 年月日 省(自治区、直辖市)质量技术监督部门审查意见: 年月日 (省局盖章) 国家质量监督检验检疫总局审定意见: 年月日 填报指南 为指导企业填报,以下对申报书中各项目的填写要求进行了说明.企业应按照要求,根据实际,据实填报. 总体填写要求 1.填报字体全部采用 宋体 ,字号为 小四 ,行距为 单倍行距 ,标点符号用 全角 格式. 2.填报过程中,要保持表格格式不变,不得拆分、合并、移动表格.若某处表格需要填写的内容较多,应保持自动换行、自动换页. 3.企业提供的3.1-3.10的附件材料,必须统一使用A4纸张,并按照顺序依次附后. 4.申报材料全部用A4纸单面打印,并按顺序整理、装订成册.不得在申报材料中装订任何宣传资料.

二、各个项目的填报要求 (1.1)企业名称.填写企业法人营业执照上登记注册的名称,填写的企业名称必须和申请书上加盖的公章名称一致. (1.2)原免检证书编号.2004年已获免检........