DOC《丹东市医疗保健机构计划生育技术服务》

丹东市医疗保健机构计划生育技术服务 许可申请审批书 ? ? ? 申请单位:公章) ? ? 法定代表人:印鉴) ? ? 机构性质: ? ? 申请日期:年??? 月??? 日??批准文号:字(???? )第?? 号 丹东市卫生局制 医疗保健机构概况 机构名称 ? 机构评审标准登记:?? 级?? 等 登记号(机构代码) ? 所有制形式 ? ①国有 ②集体 ③私有 ④股份制 ⑤其他 隶属关系:①中央属? ?②省属? ?③市属? ?④区属?? ⑤县(县级市)属?⑥街道办事处属? ?⑦乡(镇)属?? ⑧其他 ? 主管单位名称及地址 ? 机构地址 ? 电话 ? 传真 邮编 ? 法定代表人姓名性别 计划生育 负责人 姓名?? ?????性别 出生年月? 出生年月 职务?职称 职务??????? 职称 最高学历????? 专业 最高学历??? 专业 占地面积??????? ? 建筑面积 床位数 职工数 ? 卫技人员数 行政后勤人员数 资金总计 ? 固定资产 流动资金 服务方式:①门诊? ?②内部? ?③家庭病床 ??④巡诊 ??⑤社会+境外人员 ? ? ? 上年度 服务量 门诊 人数 急诊 人数 入院病 人人次 床位周 转次数 平均住 院日 床位使用 率 设家庭病床 (张) 出诊 人员 ? ? ? ? ? ? 项目、审批、归档、公告情况 ? 申请 项目 放取宫内节育器?负压吸宫人流和钳刮术(? ) 输卵(精)管结扎术(? ) 皮下埋植避孕术? 终止中期妊娠术?输卵(精)管吻合术? (? ) 药物流产术? ? ? ? ? ? ? 审查 人员 意见 同意开展 放取宫内节育器?负压吸宫人流和钳刮术(? ) 输卵(精)管结扎术(? ) 皮下埋植避孕术? 终止中期妊娠术?输卵(精)管吻合术? (? ) 药物流产术? ? ? 签字:?? ? ? 年?? 月?? 日??审批办 意? 见?????签字?? ? 年? 月? 日?局长 审批 意见 ? ? ? ? ? 签字??? ? 年? 月? 日 批准文号 ????? 字(?? )? 号 批准日期 ? 发证人签字 ? 发证日期 ? 领证人签字 ? 领证日期 ? ? ? 文件、证书 资料归档 情况 ? ? ? ? ? 档案管理人员签字: ? 年??? 月??? 日