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受理编号: 成都医学城产业发展扶持 专项资金申请表 支持项目: 申报单位: 成都市温江区企业服务中心制 2019年6月 诚信申报承诺书 本单位已认真阅读了成都市温江区《成都医学城产业发展资金扶持项目申报指南(2019年度)》的全部内容,清楚并理解项目申报的条件、材料、时间和程序等相关要求,现本单位郑重承诺如下:

一、本承诺本次申报的项目真实,不存在伪造、变造、抄袭等虚假情形.

二、本单位承诺本次申报的项目申报资料真实、合法、有效.

三、本单位承诺自申报通知发布之日起前12个月期间,未发生被三个(含)以上区级行政执法部门处罚,或同一违法行为受到区级同一行政执法部门两次(含)以上行政处罚的情形.

四、本单位自愿接受主管部门、社会等对本单位的监督,获得专项资金支持后,实行专款专用,如有任何违反上述承诺的,本单位愿意承担由此产生的全部责任. 单位法人代表(签名): 单位(盖章): 年???? ?月?????日 成都医学城产业发展扶持专项资金申请表 基本情况 单位名称 统一社会信用代码 注册地址 注册时间 经营(办公)地址 经营(办公)面积 平方米 注册资本 ?人民币: ??万元 行业类别 ? 单位员工总数 本科以上学历 人;

大专学历 人;

其他 人 法人代表姓名 联系电话(手机或座机) 单位联系人姓名 联系电话(手机或座机) 主要经济指标 2016年2017年2018年 销售收入(万元) 总产值(万元) 营业收入(万元) 主营业务收入(万元) 净利润(万元) 出口总额(万美元) 纳税额(万元) 申报项目情况 企业主营业务介绍 项目建设(计划)主要内容(含投资、主要产品及其产能等) 项目审批或核准、备案情况 批复机关 批文文号 经认证的资格、资质、 证书及称号 申报政策条款内容 申报资料清单(按装订顺序排列) 申请扶持资金计算 依据(标准) 申请扶持资金金额 (万元) 其他需说明的情况 审核审定情况 区企业服务中心 受理意见: (盖章) 年月日行业主管部门 初审意见: (盖章) 年月日园区管委会 综合会审意见: (盖章) 年月日指挥部指挥长 会议意见: (盖章) 年月日