DOC《附件1:》

附件1: 四川省环境保护产业协会 污染治理设施运行服务能力评价 申请表申请单位(公章): 填报时间 年月日四川省环境保护产业协会制 填表说明

一、本表由申请单位填写,封面上的申请单位名称应填写单位的全称.

二、本表须用计算机填写,封面加盖公章,公章须与申请单位名称一致,公章不得复印.

三、申请单位应如实填写,并对填报内容的真实性负责.

四、本表纸质版本、电子版本各一份.

五、申请单位应同时提交证书管理办法中要求的相关材料.

一、基本情况 申请单位名称 成立时间 法定代表人及职务 注册资金 (万元) 固定资产 (万元) 经济类型 工作场所面积 (m2) 通讯地址 邮政编码 联系人联系电话 手机传真E-mail 申请单位 人员情况

1、技术人员共 名;

其中,高级职称 名;

中级职称 名;

初级职称 名.

2、现场运行人员共 名;

其中,取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员 名. 说明:此处填写的人员数应与附后的人员名单一致. 申请类别与级别

1、生活污水处理 一级 二级 三级

2、工业废水处理 一级 二级 三级

3、除尘脱硫脱硝 一级 二级 三级

4、工业废气处理 一级 二级 三级

5、工业固体废物无害化处理处置 一级 二级 三级

6、有机废物处理处置 一级 二级 三级

7、生活垃圾处理处置 一级 二级 三级

8、自动监控系统(水) 一级 二级 三级

9、自动监控系统(气) 一级 二级 三级 说明:同一类别评价只可选择一个级别,否则按无效申请处理;

在相应的中划√.

二、管理概况和应急预案 运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单

(二)突发环境事件应急预案建立情况 说明:此表应填写运行服务质量管理体系框图及质量管理文件和应急预案的目录,并与附件中相关文件的复印件一致.

三、实验室及检测能力 实验室和检测条件

(二)检测人员配备情况 说明:应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力,包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的污染物项目等情况.

四、人员情况

(一)技术人员名单

1、具有高级技术职称和从事本领域工作5年以上的中级技术职称的人员名单 序号姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证时间 发证单位 身份证号 社保缴纳单位

1 2

3 4

2、其他技术人员名单 序号姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证 时间 发证 单位 身份证号 社保缴纳单位

1 2

3 4 说明:此表填写的技术人员是指从事环境污染治理和污染设施运行服务的相关专业人员.

(二)取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名单 序号 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 社保缴纳单位

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12 说明:此表填写的取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员应与附件内提供的人员证书复印件一致.

五、污染治理设施运行业绩 序号 申请类别 业绩名称 业绩规模 运行时间 设施所在地 业主名称 合同签订单位

1 生活污水处理

2 工业废水处理

3 除尘脱硫脱硝

4 工业废气处理

5 工业固体废物无害化处理处置

6 有机废物处理处置

7 生活垃圾处理处置

8 自动监控系统(水)