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NO: 食品经营许可申请书 名称(盖章): 申请日期: 年月日敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务,认真阅读申请书的内容.

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责.

3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者委托代理人签字(盖章).

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸.

5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色).

6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容. 填报说明 1. 名称应当与营业执照上标注的名称一致. 2. 社会信用代码:个体工商户请填写身份证号码,非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码,未取得社会信用代码的,可暂时填写组织机构代码. 3. 住所应当与营业执照上标注的住所一致,填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,与登记注册要求一致. 4. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;

②个人独资企业的投资人;

③分支机构的负责人;

④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);

⑤个体工商户业主;

⑥农民专业合作社的法定代表人. 5.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员,由企业根据经营需要自行确定;

食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人. 附申报资料 资料名称 《食品经营许可申请书》;

营业执照副本原件及复印件;

法定代表人(负责人)和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件;

食品经营场所的使用证明;

与食品经营相适应的经营设备或者设施、工具清单;

与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件;

保证食品安全的规章制度;

申请人委托他人提出许可申请的,委托代理人的身份证复印件及委托书;

其他资料: 食品经营许可申请表 名称社会信用代码 住所无棣 县镇/街道 村(路) (门牌号码) 经营场所 无棣 县镇/街道 村(路) (门牌号码) 仓库地址 无棣 县镇/街道 村(路) (门牌号码) 主体业态 食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂 备注:是否含网络经营:是,否;

是否仅网络经营:是,否;

经营项目

1、(预包装食品销售:含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品

2、散装食品销售: 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含熟食 不含熟食

3、特殊食品销售: 保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品

4、其他类食品销售

5、热食类食品制售

6、冷食类食品制售

7、生食类食品制售

8、糕点类食品制售

9、自制饮品制售

10、半成品制售

11、其他类食品制售 备注: 经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 机关事业单位 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 E-mail 邮政编码 主体业态、经营类别 主体业态 经营类别 食品销售经营者 食品销售 食品销售经营者(连锁) 批发经营者 一级代理 其他 食品销售经营者(非连锁) 经营场所面积: 商场超市 单体店 连锁店含统一配送 连锁店不含统一配送 食品便利店店 餐饮服务经营者 餐饮服务经营者(连锁) 餐饮服务经营者(非连锁) 经营场所面积:保健食品兼营(药品)批发经营者 一级代理 其他 就餐座位数:座 保健食品兼营(药品)零售店 单体店 连锁店含统一配送 连锁店不含统一配送 单位食堂 学校食堂 高等院校食堂 中等职业院校食堂 高中食堂 初中食堂 小学食堂 托幼机构食堂 特殊学校食堂 保健食品兼营(其他)批发经营者 一级代理 其他 保健食品兼营(其他)零售店 单体店 连锁店含统一配送 连锁店不含统一配送 机关事业单位食堂 建筑工地食堂 餐饮服务 企业食堂 特大型餐馆 养老机构食堂 大型餐馆 经营场所面积:中型餐馆 就餐人数:人 小型餐馆 小饭店 食堂 快餐店 饮品店 小吃店 中央厨房 集体用餐配送单位 鲜奶吧 法定代表人(负责人)情况登记表 法人姓名 职务固定电话 移动电话 负责人姓名 职务固定电话 移动电话 法定代表人(负责人)签字:年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章. 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形.同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认. 签字(盖章): 年月日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章. 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认. 签字(盖章)年月日从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 年龄 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备: 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效.如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 申请人(盖章)法定代表人(负责人或业主)(签名): 年月日指定(委托)书 兹指定(委托)代表或代理人姓名)向___ __食品药品监督管理部门办理 (名称)的食品经营许可申请相关手续. 委托事项及权限: