DOC《3702110102304》

电话:0532―86988500 2.青岛市人民政府法制办公室复议应诉一处,地址:香港中路17号,联系

电话:0532-85916791

四、表单填写

(一)申请书示范文本 见附件2

(二)告知、承诺书文本 见附件

3、附件4

五、有关说明 本服务指南根据法律法规规章相关内容的修改变动情况和工作实际要求,予以实时更新. 附件1 附件2 申请号_ 申请年度_ 申报类型_ 城市排水许可申请表 申请用户_ 申请日期_ 中华人民共和国建设部监制

一、用户的基本情况 用户全称 详细地址 邮政编码 法人代表 联系人 电话 经营项目(或产品) 用水总量 (立方米/日) 其中自备水源供水(立方米/日) 排水量(立方米/日) 总量工业污水 生活污水 排水口数量(个) 排水方式 主要污染物 排水检测机构(有、无) 污水处理能力 处理工艺 效果 现有排水管网平面示意图(在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等):

二、用户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度 (mg/L) 序号 项目名称 最高浓度 (mg/L)

1 温度

17 汞2PH值18 镉3悬浮物

19 铅4易沉固体 (15min)

20 铜5油脂

21 锌6矿物油类

22 镍7苯系物

23 锰8氰化物

24 铁9硫化物

25 锑10 挥发性酚

26 阴离子合成 洗涤剂(LAS)

11 生化需氧量 (5d 20℃)

27 六价铬

12 化学耗氧量 (重铬酸钾法)

28 三价铬

13 溶解性固体

29 硼14 有机磷

30 硒15 苯胺

31 砷16 氟化物 备注:

三、变更项目情况 变更项目提出日期: 变更原因变更内容新增排水量 (立方米/日) 新增排水口 (个) 新增有害物种 类及其最高浓度

四、审批情况审核人初步意见: 经办人: 年月日年月日(盖章) 审核意见: 年月日(盖章) 审批意见: 年月日(盖章) 附件3 告知书

一、为降低申请人申请行政许可的风险,减少不必要的损失,本行政许可事项实行告知承诺制.

二、申请人申请《污水排入排水管网许可证核发许可》必须符合以下条件才可获得批准: 1.申请事项属于本机关职权范围;

2.城市排放污水管网覆盖的区域;

3.污水排放口的设置符合城市排水专业规划的要求;

4.向城市排水设施排放的污水,符合《污水综合排放标准》(GB8978)、《污水排入城市下水道水质标准》(CJ3082)和我市制定的污水排入城市排水设施的有关标准和规定;

5.已按规定建设相应的污水处理设施;

6.已在排放口设置专用检测井;

7.排放污水可能对城市排水设施正常运行造成危害的重点排污工业企业,已在排放口安装至少能对水量、pH、CODcr(或TOC)进行检测的在线检测装置;

8.其他重点排污工业企业和重点排水户,具备至少能对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度;

9.对各类施工作业临时排水中有沉淀物,足以造成排水设施堵塞或者损坏的,排水户已修建预沉设施,且排水经预沉设施处理后符合第3条规定的标准.

三、我单位根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条的规定,基于便民和信赖保护的原则作出的行政许可决定.申请人承诺内容属实并取得《污水排入排水管网许可证核发许可》之后,方可开展本行政许可事项下的施工活动;

如申请人承诺内容不属实或未按时履行承诺,我局有权依法撤销已作出的行政许可决定,并根据有关法律对申请人予以查处. 黄岛区城市管理局 年月日附件4 承诺书 黄岛区城市管理局: 我公司申请办理《污水排入排水管网许可证核发许可》,根据《城镇排水与污水处理条例》、《青岛市城市排水条例》等法规、规范的要求,特作出如下承诺: