DOC《许可证编号：号》

许可证编号:号 电影放映单位放映许可证申请登记表 申领单位: 核准日期: 深圳市罗湖区广播电视局制 申请人实际提交的文件资料目录 序号 文件名称 有关说明 页数

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9 10 提交材料人签字:联系

电话: (以上由企业填写) (本栏由登记机关填写) 以上共收到 份文件,其中原件 份 受理人签字: 收齐应当提交文件的日期:收件人签字: 注:1.

"有关说明"栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件. 2.本表不够填时,可复印续填附后. 3.申请人指企业的董事长或执行董事或个体企业的具体投资经营人员. 4.负责人指公司任命的经理. 申明深圳市罗湖区广播电视局: 本申办单位保证本审批表所填报和提供材料的真实和合法,否则所产生的一切后果由本申办单位承担. 申办单位:盖章) 法定代表人: (签字) 年月日填表说明:

1、所有项目均须使用钢笔书写,书写端正、不潦草.

2、本注册书内容要求张贴的所有文件,规格大小应与本注册书相一致,整齐划一. 经办人姓名: 联系

电话: 传真号码: 联系地址:

(一)申请报告 单位名称 地址 负责人 注册资金 (万元) 合计 投资总额 流动资金 经济性质 主管部门 业务范围 参加院线 放映地区 申请理由申请单位上级主管部门意见 (盖章) 年月日

(二)电影放映设备及放映人员情况 电影放映设备情 况 名称 厂牌、型号、规格、数量 电影放映机 放映镜头 变形镜头 遮幅式镜头 放映光源 光源电源设备 扩音机 扬声机 电影屏幕 幻灯机 电唱、录音机 发动发电机 放映人员情况姓名 性别 年龄 职务 专职或兼职 何时从事放映工作 放映证 号码 备注

(三)电影放映经营单位负责人履历表 姓名 性别 照片文化程度 年龄 所学专业 籍贯 联系电话 职务 单位名称 单位地址 主要简历附: 身份证复印件;

学历证书及有关培训证书复印件;

有关任命资料;

任命书经决定,任命(委派)姓名)为 (企业名称) (职务),作为企业负责人. (盖章) 年月日填报说明:已有主办单位任命文件的,提交任命文件(原件)张贴在本页即可,不须再填写本页.

(四)法定验资机构出具的验资证明(粘贴处) 注:个体工商户提交银行存款证明书

(五)放映场地合法使用证明(粘贴处)

(六)公安消防部门出具的审核意见书(粘贴处)

(七)卫生防疫部门出具的审核意见书(粘贴处)

(八)现场勘查记录及审核意见 查看人签名: 年月日

(九)行政许可意见 拟办意见 科长意见 分管局领导 意见 局长意见