DOC《证书编号：》

证书编号: 药品招标代理机构资格认定申请审批表 申请单位(盖章) 申请时间 年月日国家食品药品监督管理局制 填表说明

一、本表一式三份:负责资格认定的省、自治区、直辖市药品监督管理局、申请单位各存一份.

申请单位通过资格认定后,由省、自治区、直辖市药品监督管理局报国家药品监督管理局一份.

二、机构名称、主管部门、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话(传真)、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和提交文件的目录由机构自行填写.

三、表中"申请招标代理机构所提交有关文件目录"须填写申报的全部证明文件的名称. 机构名称 主管部门 法人代表姓名及职务 电话 申请负责人姓名及职务 电话 申请机构地址及邮编 药品监督管理局受理签收 签收人:年月日申请机构成立时间 职工总数 药学等专业人员总数 申请机构提交文件目录 省、自治区、直辖市药品监督管理局受理意见: (印章) 年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门意见: (印章) 年月日省、自治区、直辖市药品监督管理局资格认定意见: (印章) 年月日资格证书编号 核发日期 资格证书有效期至 核准代理范围: 备注: