DOC《德州市》

德州市药品零售企业(单体药店、连锁门店) 申请开办筹建材料卷内目录 序号 材料名称

1 《药品经营许可证》(零售)申请书(网上系统填表后自动生成)

2 关于开办药店申请报告

3 企业从业人员名单

4 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师简历

5 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师毕业证复印件

6 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师药学技术资格证复印件

7 企业负责人、质量管理人、驻店药师离职证明

8 法定代表人、企业负责人、质量管理人、驻店药师无违法证明

9 企业负责人、质量管理人、驻店药师聘书

10 劳动合同书

11 营业执照

12 经营场所地理位置图

13 药店柜台货架平面布置图

14 住所证明

15 拟经营范围

16 拟经营设施设备

17 申请材料真实性保证声明

18 授权委托书及身份证复印件

19 其他 注:零售连锁门店法人与零售连锁总部法人一致,可不重复提交法人资料(如学历、职称证明、无违法证明、个人简历);

只需提供法人或零售连锁总部负责人的真实性保障申明.

资料一 《药品经营许可证》(零售)申请书(网上系统填表后自动生成) 申请人 德州某药业连锁有限公司德州大药房连锁十店 邮政编码

235000 (盖章) 拟办企业名称 德州某药业连锁有限公司德州大 隶属单位 德州某药业连锁有限公司 药房连锁十店 拟办企业注册地 山东省德州市德城区天衢街道办事处大道小 拟办企业经 有限责任公司 址区号门市 济性质 分公司 拟办企业仓库地址 序号 仓库地址 仓库面积

1 0 经营方式 零售连锁门店 所属地区 山东省德州市 德城区 经营范围 拟办企业法定代 职务 技术职称 学历 表人 拟办企业企业负 职务 技术职称 学历 责人 拟办企业企业质 从事药品经营管 年 技术职称 学历 量负责人 理工作年限 拟办企业质量管 从事药品经营管 年 是否执业药 理部门负责人 理工作年限 师 拟办企业处方审 从事药品 是否执 技术 学历 经营管理 业药师 职称 核员

(一) 工作年限 拟办企业处方审 从事药品 是否执 技术 学历 经营管理 业药师 职称 核员

(二) 工作年限 联系人电话 传真 药学技术人员数 从事质量管理、验收、 人 职工总数 执业 主任药 副主 主管 从业药 养护人员总数 任药 药师 药士 员 药师 师 药师 师师情况00药品经营场所面 辅助用房 办公用房面 面积00积(O) (O) 积 药品仓库面积 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护 室面积 (O)

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0 承办科室意见: 签名: 年月日分管领导意见: 签名: 年月日资料二(初次申报) ****药店文件 **质字[20**]**号 关于开办****药店的申请报告 **食品药品监督管理局: 因经营需要,为适应企业发展,现申请开办**药店,药店地址为*****,药店名称拟定为*****;

拟经营范围为*****;

经营面积为**平方米;

设施设备为*****;

法定代表人为张**;

企业负责人为张**;

质量负责人为吴**;

驻店药师为王**、吴**. 以上请示,请批复. 药店全称(单位公章) 法人或负责人签字:张**(手印) ****年**月** 日 资料三 企业从业人员名单 单位:XXXXX药店 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务或岗位 职称 身份证号码