编辑: 施信荣 2019-07-01

(四)补偿支付标准 1.住院费用补偿比例及最高限额:第一次住院起付线为1300元,年度内二次及以上住院每次650元(特殊病门诊一年只扣除一次起付线).住院和特殊病门诊费用扣除起付线和个人自付部分后,一级医院住院补偿比例为80%,二级医院为70%,三级医院为55%.其中十五类重大疾病(恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病(《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病)、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂)一级医院住院补偿比例为80%,

二、三级医院住院补偿比例为75%.个人全年住院和特殊病种门诊费用补偿封顶线为18万元. 2.门诊费用补偿比例及最高限额:参合人员发生的门诊费用,扣除自费部分后,起付线为650元,门诊费用补偿比例为50%,个人门诊补偿年累计最高补偿额为2000元.各镇可结合具体情况实行二次补偿.

(五)不予报销医疗费用的情况 1.除急诊外,未按照转诊规定在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗. 2.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的. 3.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的. 4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的. 5.按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用. 6.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的. 7.境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用.

五、就医范围及程序

(一)就医范围 参合农民按照 区内就近、定点就医 的原则,从海淀区新型农村合作医疗定点医疗机构(名单附后)中选取4家医院(至少选1家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、1家二级医院)及规定的专科医院作为就诊医院.居住地在海淀行政区域外且距海淀区新型农村合作医疗定点医疗机构较远的参合农民,应填写 海淀区新型农村合作医疗异地安置申报审批单 (一式三份,镇合管办、区合管办、患者各一份),经村委会、镇合管办核实后上报区合管办批准,可按照 就近就医 的原则选择北京市医保定点医疗机构(在审批单规定的期限内不得自行改动)作为就诊医院.

(二)急诊 因急诊、抢救留观或住院(限医疗保险定点机构)治疗的患者,须在住院后48小时内通知镇合管办;

因急诊、抢救留观并收入住院(限医疗保险定点机构)的,住院前7日的医疗费用予以报销;

治疗的患者当度过危险期(原则上不超过7天)后,应转入选取的定点医疗机构或规定的专科医院继续治疗;

否则不予报销.

(三)转诊 因患者治疗需要应转往其它非区新型农村合作医疗定点医疗机构,应由转出医院出具转诊证明,并报镇合管办备案,患者转院只允许转至更高级别的或相应专科医院,且所转医院必须是北京市非营利性医保定点医疗机构,否则发生的医疗费用不予报销.

(四)特殊病种 恶性肿瘤进行放、化疗,肾透析,肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药及再生障碍性贫血和血友病的患者或其家属,先到镇合管办领取 北京市海淀区新型农村合作医疗特........

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