DOC《亲爱的病友,您好：》

电话: 主治医师:医院名称 / 科别: 医院 科 联络

电话: 主治医师:医院名称 / 科别: 医院 科 联络

电话: 主治医师:医院名称 / 科别: 医院 科 联络

电话: 复健、物理治疗等机构(请尽量填写,如果没有就省略) 机构名称:协助内容:联络

电话: 机构名称:协助内容:联络

电话: 病友的疾病过程描述:(请您尽量填写,或洽本会工作人员协助) 发病的时间: 发病的过程: 目前的症状: 病友目前的疾病医疗情形:(请您尽量填写,或洽本会工作人员协助) 就医情形(治疗、用药等) 其他情形(营养控制、复健) 病友有使用特殊药品需求: 没有 有,药名: 病友有食用特殊营养品需求: 没有 有,营养品名: 您有话想说:(欢迎自由抒发……) 证件黏贴表 如果您有现成的「诊断证明书」和以下证件,可以影印一份给我们,让我们以后能提供 正确的疾病知识及适合的服务给您;

另外,为让工作人员能认识您,也请您尽量能够提供一张照片,好让我们能透过照片认识您. 【重大伤病卡】正面影本 黏贴处 若重大伤病卡已注记於IC卡时, 请附重大伤病核定审查通知书影印本 【身障手册】正面影本 黏贴处 【近期生活照或二及肷碚铡 黏贴处 备注:「诊断证明书」(影本)请装订在后 说明:(1)本表由病友填写.(2)工作人员在初步确认疾病符合本会服务围后提供本表,该病类负责社工员收件后,应编号、归档、键入资料库,并进行需求评估.