DOC《劳动能力鉴定（确认）申请表》

劳动能力鉴定(确认)申请表 年月日亲爱的朋友: 对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项.

如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系. 佛山市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定(确认)申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 张三 性别 男 出生年月 1985-11 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间

2015 年1月16 日 工伤认定决定书编号 禅人社认〔2015〕xx号 申请鉴定 的伤病情诊断 左拇指粉碎性骨折 参加工伤保险情况 √是否证件类型 √居民身份证 其他 居民身份证号码 440604198511xxxx89 其他有效证件号码 手机号码 135123xxx45 固定电话 81234xx7 其他 联系人 姓名 李四 是您的父母配偶子女亲属√同事其他 手机号码 139223xxx45 固定电话 88234xx7 送达地址 填写文书送达地址(如未能直接送达将通过邮寄的方式送达到该地址) 邮编

528000 用人单位信息栏 单位名称 佛山市禅城区xx加工厂 联系人姓名 陈六 联系电话 8812xxx8 送达地址 填写文书送达地址(如未能直接送达将通过邮寄的方式送达到该地址) 邮编

528000 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择(请在内打√选择) 1.初次鉴定(同时申请停工留薪期确认:是否);

2.复查鉴定(15天内复查;

1年后复查);

3.再次鉴定;

4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定;

5.工伤康复确认;

6.工伤复发确认;

7.配置(维修、更换)辅助器具,项目为 ;

8.其他: 申请主体(请在内打√单项选择) 1.用人单位;

2.被鉴定人;

3.被鉴定人近亲属;

4.社保经办机构. 本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任. 申请人(单位)签名或盖章: 张三 2015年x 月x 日 劳动能力鉴定(确认)结论审核表 工伤认定 部位或诊断 由鉴定专家填写 伤(病)情定量定性意见 由鉴定专家填写 鉴定参考依据: 《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级条,以及 《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) 《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范(试行)》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见: 1.劳动功能障碍程度 经鉴定,符合劳动功能障碍等级 级;

2.生活自理障碍程度 经鉴定,符合生活自理障碍等级 级;

a)进食 b)翻身 c)大、小便 d)穿衣、洗漱 e)自主行动 3.停工留薪期确认 经确认,为;

4.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定,为 (填写完全或不完全)丧失劳动能力;

5.工伤康复确认 根据伤情,需要 不需要 工伤康复治疗,康复期为 ;

6.工伤复发确认 经确认,关于 的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗 ;

关于 的治疗不属于工伤复发;

7.配置(维修、更换)辅助器具确认 经确认 . 鉴定专家签名及意见: 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 年月日劳动能力鉴定委员会结论: 经审定: 劳动功能障碍等级为 级;