DOC《劳动能力鉴定（确认）申请表》

生活自理障碍等级为 级;

停工留薪期为 ;

(填写完全或不完全)丧失劳动能力;

(填写需要或不需要)工伤康复治疗,康复期为 ;

关于 的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗 ;

关于 (填写名称)的治疗不属于工伤复发;

配置(维修、更换)辅助器具确认 . 审核人签名(印章): 年月日备注:本表由劳动能力鉴定委员会留存. 温馨提示

一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置(维修、更换)确认、工伤康复确认需提交以下资料:

(一)按要求填写的《劳动能力鉴定(确认)申请表》;

(二)被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;

(三)被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张;

(四)《工伤认定决定书》原件和复印件(核对无误后退回原件);

与工伤相关的有效诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料 (备注:病历材料需提交自受伤以来至申请鉴定时的所有病历资料及相关检查、检验报告);

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料;

(七)申请辅助器具配置(维修、更换)的,还需提交按要求填写的《工伤职工配置(维修、更换)辅助器具申请表》.

二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料:

(一)劳动能力初次鉴定的第一至六项资料;

(二)初次鉴定(确认)结论书及送达回证.

三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料:

(一)劳动能力初次鉴定的第一至六项资料;

(二)初次鉴定(确认)结论书及送达回证;

(三)如已完成劳动能力复查鉴定的,还需提交复查鉴定结论书及送达回证.

四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定,需提交以下资料:

(一)劳动能力初次鉴定的第一至三项资料;

(二)社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》;

(三)有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料. 注意事项

(一)填表请用黑色钢笔或签字笔,字迹工整清楚;

(二)请真实准确填写申请表的各项信息;

(三)提交申请材料为复印件的,需注明与原件一致,并签名或盖章;

(四)参加基本养老保险的个人,达到非因工伤残或因病提前退休的条件为:男年满五十周岁,女年满四十五周岁,且养老保险累计缴费年限满十五年,经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力;

(五)如有疑问,请咨询有关工作人员.