DOC《文山》

三、最后一栏由医药机构协议管理工作领导小组负责填写.

四、医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:

(一)《文山州医疗保险医疗机构签约申请书》.

(二)《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正副本复印件和副本原件(复核后退回).

(三)单件(套)在5万元以上的医疗仪器设备清单.

(四)开展的基本医疗服务项目及收费标准.

(五)机构人员情况花名册、缴纳社会保险相关资料及资质人员相关证件(资格证、执业许可证、注册证)复印件.

(六)《文山州医疗保险协议医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评证明材料. 机构名称 医院等级 法人代表 身份证号 经营性质 公立 民营 营利 非营利 服务类型 门诊 住院 单位地址 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 执业医师 共多少 人,其中:高级职称 人, 中级职称 人,初级职称 人. 注册护士 共多少 人,其中:高级职称 人, 中级职称 人, 初级职称 人. 其他人员 共人合计 人 科室情况 临床科室: 个,医技科室: ........