DOC《重庆市特种作业人员体检表》

重庆市特种作业人员体检表 体检日期: 年月日姓名性别 年龄贴一寸 彩照处 身份证号码 从事工种 本工种工龄 工作单位 联系电话 既往病史 五官科 眼 裸眼视力 左: 矫正视力 左: 矫正度数: 医师意见(签字): 右: 右: 矫正度数: 其他眼病 辨色力 耳 听力 左:公尺 耳疾 右:公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见(签字): 四肢 关节 平趾足 内科 血压 毫米汞柱 心率 (次/分) 医师意见(签字): 神经及精神 肝脾胸部放射线检查 医师签字: 体检结论 (注明是否能从事相应特种作业) 负责医师签字:体检单位(盖章): 年月日说明 1.

有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的,不得从事特种作业;

2.电工、制冷作业人员,两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上;

3.焊工作业人员,双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上;

4.高处作业人员,双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上;

5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上(驾驶大型车辆的应在1.6米以上),双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上,无色弱,无听觉障碍. 重庆市特种作业人员考试考核申请表 填报日期: 年月日姓名性别 年龄贴一寸 彩照处 身份证号 文化程度 工作单位 联系电话 申报工种 本工种工龄 培训时间 年月日至 年月日,共计: 学时 个人简历 违章违规责任事故记录 培训考试情况 内容课时成绩 授课教师 安全技术理论 安全实操技能 诚信声明 本人符合(资格考试条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的. 申请人签名: 培训机构意见: (印章) 年月日市培考中心意见: (印章) 年月日备注 此表格一式2份,培训机构、市培考中心各一份存档. 重庆市特种作业操作证复审申请表 填表日期: 年月日姓名文化程度 从事本工种的时间 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 证书编号 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从事特种作业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为. (是否) 2.是否有2次以上违章行为.是否) 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的.(是否) 诚信声明 本人符合( )资格复审条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的. 申请人签名: 考核发证机关意见: (印章) 年月日