DOC《特种作业人员继教及证书延期汇总表》

特种作业人员继教及证书延期汇总表 (本表计算机打印一式一份,用U盘拷贝本表电子文档一并提交, 单位(盖章): 经办人 办公电话 手机QQ号码 单位所在镇区 每页最多填写10证,一人多证的按人名连续填写) 序号 姓名 性别身份证号码 户籍所在 省份及城市 特种作业 证书工种名称 特种作业 证书编号 初次领证 日期

1 粤2粤3粤4粤5粤6粤7粤8粤9粤10 粤 以上特种作业人员身体状况良好,适应相应特种作业岗位;

近两年内没有发生违章操作安全生产责任事故,近两年内违章操作记录也不超过3次(含3次);

且已按照有关规定,在本单位参加了24学时安全知识继续教育学习,各继教课程合格.

资料属实有效,同意办理延期申请. (企业法人公章) 年月日注:本表须盖企业法人公章,分公司章或项目部章无效 建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表 姓名性别年龄(近期小一寸红底正面免冠照片) 学历身份证号码 工种名称 资格证书号 证书 有效期 工作单位 单位联系 电话 申请人 手机 个人资料 情况

1、特种作业操作资格证原件(正、副证)复印件

2、身份证复印件

3、由县(区)级(二级乙等)以上医疗机构出具特种作业人员体检表

4、近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次(含3次)以上证明;

5、学员在本单位参加安全继续教育不少于24小时的证明. 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人签名:年月日培训考核站意见 学员资料是否齐全:是否相关工种规定年龄要求:未超过 已超过 (公章) 年月日特种作业人员体检表(年审) 单位:体检日期: 姓名 性别 年龄 相片 (医院骑缝盖章) 裸视力 左右辩色力 矫正视力 听力 左右血压 心率 身高 体重 四肢、关节 有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及心理缺陷 检查结果 医生签名:医院盖章: 年月日备注:体检医院必须是县(区)级以上医疗机构