DOC《附件：》

一、换发办学许可证书面申请 学校 (公章) 法定代表人(签字) 年月日

二、教育机构基本情况 举办者 发证日期 批准设立日期 批准文号 校长手机 法定代表人 手机 注册地址 邮政编码 其它地址(含南京市以外) 详细地址(注明所在区) 仅办公 仅教学 二者兼有 独立 校园面积 亩 独立 校舍面积 M2 非独立 校园面积 亩 非独立 校舍面积 M2 标准教室 个计算机台固定资产 万元 教学设备 万元 办学内容 专职管理人数 兼职管理人数 专职教师人数 其中高级职称人数 兼职教师人数 其中高级职称人数 组织机构代码 法人登记证号 税务登记证号 税务登记机关 聘用中小学在职教师人数

三、董(理)事会成员情况 姓名 性别 年龄 文化程度 政治面貌 教龄 人事关系所在单位 教育机构职务

四、近三年办学概况 培训总数(人) 总收入(万元) 纳税总额(万元) 2012年度 2013年度 2014年度

五、本年度办学活动奖、惩情况(包括有无违反国家法律、法规和有关办学政策的行为,有无学员投诉并经教育行政主管部门查实处理等情况)

六、本年度办学情况

(一)非学历教育培训情况 办班总数(期) 培训总数(人) 按办学内容分类(人): 文化补习类 语言类 自考助学 经管、法律类 艺术、体育类 计算机类 职业技术类 科技、素质类 自分类: 按学员情况分类(人): 成人在岗数 成人非在岗数 中小幼学生数

(二)通过合作办学实施学历教育情况(可另附页) 班级数 在校生数 2014年招生数 在校生情况: 合作院校 专业 层次(中等、高等、研究生) 学制 (年) 在校生数 是否住校 是否经审批 (注明审批机关)

(三)全日制自考助学情况(可另附页) 班级数 在校生数 2014年招生数 在校生情况: 发证院校 专业 层次(专科、本科) 学制 (年) 在校生数 是否住校 是否登记注册

七、本年度基本财务状况(以财务审计报告为依据)

1 是否执行《会计法》和民间非营利组织会计制度

2 该教育机构注册资金 万元 现状 万元

3 举办者本年度办学投入 万元

4 教育机构本年度办学收入 万元

5 教育机构本年度办学支出 万元

6 教育机构本年度办学结余 万元

7 用于改善办学条件 万元

8 提留发展基金 万元

9 教育机构本年末净资产 万元

10 教育机构本年末固定资产净值 万元 是否按规定折旧

11 本年末"净资产-固定资产净值" 万元

12 本年末货币资金占流动资产的比例 %

13 是否规范使用票据

14 是否有违规收费项目

15 教育机构本年度纳税总额 万元 其中教育机构本年度缴纳营业税及附加 万元 教育机构本年度缴纳企业所得税 万元 教育机构本年度缴纳个人所得税 万元 有关事项 说明财务负责人签名: 签章:

八、真实性保证 我承诺:此报告书及附件中的各项内容完全真实. 校长(签名)年月日法定代表人(签名)年月日

九、审查意见举办者意见 (盖章) 年月日原审批机关意见 (盖章) 年月日区教育局意见 (盖章) 年月日附表2: 江苏省非学历民办学校 换发办学许可证登记表 学校名称 许可证编号 教民 号 注册地址 校长 电话 法定代表人 电话 身份证号码 举办者 学校类型 办学内容 批准文号 有效期限 至二一八年五月三十一日 开户银行和帐号 是否要求取 得合理回报 区教育局 审核意见 (盖章) 日期: 年月日注:①许可证编号栏由审批机关在换证时填写,其他栏由教育机构上报时填写;