DOC《申报编号：》

申报编号: 经营者集中反垄断审查申报表 填报时间: 年月日(保密版 ( 非保密版 (选择请用(替换() 申报人应确保申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的所有信息在其所知范围内是真实、完整和准确的,复印件与原件完全一致,不得提供任何虚假材料和误导性信息.

申报人隐瞒重要情况、提供虚假材料或误导性信息的,应当承担相应的法律责任. 1.交易名称 2.交易性质(可多选) ( 新设合并 ( 吸收合并 ( 股权收购 ( 现金收购 ( 公开要约收购 ( 未获目标公司董事会或管理层支持的要约收购 ( 换股 ( 其他(具体说明: ( 资产收购 ( 合营企业 ( 通过合同等方式取得控制权或者能够施加决定性影响(具体说明: 3.申报依据 ( 达到《国务院关于经营者集中申报标准的规定》规定的申报标准 ( 参与集中的所有经营者上一会计年度在全球范围内营业额合计超过100亿元人民币,并且其中至少两个经 营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 ( 参与集中的所有经营者上一会计年度在中国境内的营业额合计超过20亿元人民币,并且其中至少两个经营 者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 (未达申报标准自愿申报 4.参与集中的经营者 包括:

1、

2、 (

3、……)[请列举,详细情况在下栏填写] 4.1 [请填写参与集中的经营者名称/姓名] 4.1.1 是否是申报人 ( 是(身份证明或注册登记证明、公证认证文件等,见附件[ ]) ( 否4.1.2 联系地址 地址邮编网址4.1.3 经营者内部的联系人 姓名部门职务电子邮件 手机及固定电话号码 传真号码 4.1.4代理人(或代理律师) ( 有(无姓名单位职务联系地址 手机及固定电话号码 电子邮件 传真号码 授权委托书原件 见附件[ ]. 4.1.5 在交易中的地位(可多选) ( 合并方 ( 收购方 ( 被收购方 ( 股权出让方 ( 被收购方的原有股东(股权出让方除外) ( 合营方 ( 其他(具体说明: 4.1.6 设立时间 4.1.7注册地/住所 注册地/国籍(自然人) 住所4.1.8 组织形式 ( 有限责任公司 ( 股份有限公司(非上市公司) ( 上市公司(上市时间、交易所、股票代码: ( 股份有限公司 ( 其他(具体说明: ( 合伙企业 ( 自然人 ( 其他(具体说明: 4.1.9 上一会计年度营业额 年度[]年度 ( 日历年度 ( 财务年度(起止日期: 中国境内 人民币[ ]亿元 (原计价币种及金额: [ ]亿元[币种]) (汇率: 全球人民币[ ]亿元 (原计价币种及金额: [ ]亿元[币种]) (汇率: 4.1.10 设立和重要变更的历史情况 4.1.11 主要业务 全球范围 中国境内 4.1.12 股权结构 股东名称及持股比例 股权结构图 见附件[ ]. 是否有最终控制人 ( 有(无4.1.13 最终控制人(如有) 名称/姓名 成立时间 注册地/国籍(自然人) 住所组织形式 ( 有限责任公司 ( 股份有限公司(非上市公司) ( 上市公司(上市时间、交易所、股票代码: ( 股份有限公司 ( 其他(具体说明: ( 合伙企业 ( 自然人 ( 其他(具体说明: 主要业务(包括整个集团) 与参与集中的经营者之间的关系 股权结构图 见附件[ ]. 4.1.14 关联实体 境外关联实体 名称及股权结构见附件[ ]. 从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍 中国境内关联实体 基本信息(名称、注册地、主要业务、股权结构)见附件[ ]. 营业执照、外商投资企业批准证书复印件见附件[ ]. 从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍 4.1.15 经营者及关联实体过去三年在相关市场的经营者集中情况 4.1.16 相关文件 上一会计年度经审计的财务报表 见附件[ 上一会计年度年报 ( 有(见附件[ ]) ( 无 *研究、分析和报告 交易方内部编制的研究、分析和报告 ( 有(见附件[ ]) ( 无 第三方编制的研究、分析和报告 专为本交易 ( 有(见附件[ ]) ( 无 非专为本交易 ( 有(见附件[ ]) ( 无5. 参与交易的其他经营者 包括: