DOC《申报编号：》

1、 (

2、……)[请列举,详细情况在下栏填写] 5.1 [请填写参与交易的其他经营者的名称/姓名] 5.1.1 联系地址 地址邮编网址5.1.2 联系人 姓名单位职务电子邮件 电话传真5.1.3 在交易中的地位 ( 股权出让方 ( 资产出让方 ( 被收购方 ( 无控制权或决定性影响的合营方 ( 其他(具体说明: 5.1.4 基本信息 成立时间 注册地/国籍(自然人) 住所组织形式 ( 有限责任公司 ( 股份有限公司(非上市公司) ( 上市公司(上市时间、交易所、股票代码: ( 股份有限公司 ( 其他(具体说明: ( 合伙企业 ( 自然人 ( 其他(具体说明: 5.1.5 主要业务 6.集中交易概况 6.1 集中协议 形式(正式协议/合同/公司章程 ( 公开要约 ( 非正式或初步协议(如正式协议、合同或公司章程的草案/框架协议/备忘录/意向书等,在下栏说明不能提供正式协议的理由) ( 无交易文件(在下栏说明不能提供集中协议的理由) 理由名称签署时间 协议方 文本见附件[ ]. 6.2 交易金额 现金 折合人民币 股份数目及估值 资产类别及估值 其他权益及估值 汇率 合计 6.3 交易的描述 6.4交易前后股权和控制权结构 交易前后的股权结构图见附件[ ]. 6.5预计交割时间及特殊时限要求(如有,并解释) 6.6 交易的背景、动机、经济合理性 6.7市场发展计划 6.8 合营企业 名称注册地 / 住所 ( 境内 ( 境外(具体: 合营各方拟/已投入的资金、资产和业务等资源 合营各方持有合营企业的主要权利和权益 合营企业主营业务、运作方式、经营区域、与合营各方及其关联方的业务关系 合营各方及关联方之间的其他协议或安排 7.集中对相关市场竞争状况的影响 7.1 集中各方的业务关系 横向重叠 ( 有(无中国国家统计局代码 产品或服务描述 经营者 纵向关系 ( 有(无中国国家统计局代码 产品或服务描述 经营者 相邻市场 ( 有(无中国国家统计局代码 产品或服务描述 经营者 7.2相关市场界定及理由 产品市场 理由 地域市场 理由

1、 7.3集中对市场竞争的影响 集中各方及主要竞争者市场份额 具体分析 市场评估的依据及相关文件见附件[ ]. 7.4 主要竞争者相关信息 见附件[ ]. 8.相关市场的供应和需求结构 *8.1供应结构 集中各方在每一相关市场的主要供应商 [ ]市场 [参与集中的经营者名称]的主要供应商: 排名 供应商名称 采购的产品名称 采购数量 采购数量占比 采购金额 采购金额占比 联系人 联系方式 相关市场的供应结构 8.2 需求结构 集中各方在每一相关市场的主要客户 [ ]市场 [参与集中的经营者名称]的主要客户: 排名 客户名称 *销量 *销量占比 *销售 金额 *销售金额占比 联系人 联系方式 相关市场的需求结构 *9.市场进入 *9.1 过去五年的市场进入情况 ( 有(无详细信息: 名称 进入时间 市场份额 联系人 联系方式

1、 *9.2 潜在的进入者 ( 有(无详细信息: 名称 联系人 联系方式 可能的进入时间 理由 *9.3 进入市场的难易程度 进入的总成本 法律或政策上的限制 因知识产权而产生的限制 产品生产和经销的规模经济的重要性 原材料和基础设施等可用性 *10.横向或纵向合作协议 ( 有(无详细信息: *11.集中可能产生的效率 *12.集中是否涉及破产企业或濒临破产企业 ( 是(详细说明: ( 否13. 相关市场行业协会信息 编号 名称 地址 联系人 电话号码 传真号码 网址 14. 交易是否需要中国政府其他部门(包括商务部其他司局)审批 ( 是(详细说明: ( 否*15.有关方面对本次集中的意见 ( 有(无(不了解 详细信息: 有关方面的意见见附件[ ]. 16.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性 16.1 本项交易的合规性 16.2 集中各方主体资格及业务的合规性 17.交易是否需要在其他国家/地区申报 ( 是(说明需要申报的司法辖区、已申报/拟申报时间及审查进度等: ( 否18.其他需要说明的情况 ( 有(无详细信息: 19.申报人承诺 申报人在此承诺,就其所知,本申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真实、完整和准确的,复印件与原件一致,不存在任何虚假陈述或误导性信息.申报人承担违反上述承诺的相关法律责任. 申报人(盖章): 姓名(签字): 职位: 附件目录 编号 附件名称 所属条目