DOC《放射源自查信息表》

放射源自查信息表根据上海市环保局要求,本单位已开展了放射源安全自查工作,并确认如下信息: 序号 自查项目 检查结果

1 是否按许可证规定的活动种类和范围从事辐射工作? 许可证规定的活动种类和范围(只针对密封放射源) 销售:Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源 使用:Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源 实际检查结果(只针对密封放射源) 销售:Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源 使用:Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源 是否2经现场点检,现有放射源数量是否与许可证记录的放射源数量一致? 许可证副本中备案登记的放射源数量共计: 枚, 实际点检放射源数量共计: 枚.

其中, 枚放射源安装在设备上;

枚放射源存放在本单位源库中;

枚放射源存放在其他单位源库中;

其他单位名称: 枚放射源存放在其他场所(含异地使用放射源);

其他场所名称: 枚放射源有许可但未在许可证副本中备案登记. 是否3放射源是否处于安全状态? 是否4放射源是否帐物相符(包括放射源编码、标号等内容)? 是否5是否有闲置的放射源? 闲置的放射源数量共 枚. 是否6在放射源进出口、转让、收贮、交回生产单位或返回原出口方、跨省(市内移动)使用时,是否按规定到本市环保局办理备案手续? 是否7经自查发现有 枚放射源未纳入许可管理 本单位本次自查发现的未纳入许可管理放射源或闲置放射源情况及后续处置方案简要说明: 本单位承诺,上述填报信息真实可靠.本单位知晓辐射安全法律法规要求,并承诺严格遵守法规,认真落实各项管理要求,确保在中国国际进口博览会期间及日常工作中放射源作业活动的安全,如有违反或造成不良后果的,将依法承担有关法律及经济责任. 单位名称(公章): 法定代表人签名(签章): 确认日期: 年月日辐射安全负责人: 电话(手机): 辐射安全联系人: 电话(手机):