DOC《《食品经营许可证》申请书》

56 仓库地址(如有) 主体业态(勾选) 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 √ 餐饮服务经营者 大型餐馆(1000O以上) 中型餐馆(200―1000O) √小型餐馆(50―200O) 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮(50O以下) 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 备注: 是否含网络经营:是,否;

如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否. 经营项目 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 经营项目(勾选) 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种: √ 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种: 申请副本数(份)

0 有效期(年)

5 经济性质(勾选) 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它 职工人数(人)3 应体检人数(人)

3 邮政编码

529300 E-mail 保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致.如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 申请人签字(盖章):张三 委托代理人签字: 2016年X月X日年月日法定代表人(负责人)情况登记表 姓名张三 性别男/女民族汉(或) 职务负责人或法定代表人 户籍登记住址 广东省江门市开平市XX镇XX村委会XX号(同身份证住址) 证件类型 居民身份证(或) 证件号 (身份证号码) 固定电话 移动电话 138*****(手机号码) 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章. 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形.同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认. 签字(盖章): 张三 2016年X月X日 食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全管理人员 李四 男 高中 (同身份证住址) 身份证 身份证号码 食安员 手机号码 食品安全专业技术人员 备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章. 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认. 签字(盖章):李四 2016年X月X日 食品安全管理员经过食品安全培训, 符合相关条件的证明 (省药品药品监管局核发的食品安全管理员培训证) 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 岗位 发证 单位