DOC《附件3》

附件3 农村医疗机构针灸理疗康复特色专科建设项目 申报表申请项目类别:中医 民族医 申请单位名称:盖章) 单位负责人: 项目负责人: 单位通讯地址: 单位邮政编码:

电话: 单位传真:电子邮件: 国家中医药管理局制二六年十二月

一、医院综合情况 一般情况 医院等级 人员总数 人 医师总数 人 副高以上人员数 人 床位总数 张 医疗设备总值 万元 临床科室数 个 医技科室数 个 专科(专病) 省级 市级 医疗质量管理委员会 有无药事管理委员会 有无医院感染管理委员会 有无实施三级医师查房 有无服务情况 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 平均住院日 日 中医治疗率 % 年业务收入 _ _万元,医疗收入占 %,药品收入占 % 年药品收入 _ _万元,中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 % 主要诊疗、实验设备 编号 设备名称价格(万元) 购买日期 产地 型号

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9 10 医院信息化管理 医院信息系统基本功能 是否建立及建立时间 门诊医生工作站系统 是,否;

年月住院医生工作站系统 是,否;

年月护士工作站系统 是,否;

年月药品管理系统 是,否;

年月门急诊挂号系统 是,否;

年月门急诊划价收费系统 是,否;

年月住院收费系统 是,否;

年月财务管理和经济核算管理系统 是,否;

年月病人咨询服务系统 是,否;

年月支援农村情况

二、针灸理疗康复特色专科基本情况 一般情况 是否是省级重点专科 (专病)或建设单位 是否定点建设时间 年月验收时间 年月是否是市级重点专科 (专病)或建设单位 是否定点建设时间 年月验收时间 年月床位数 张 人员数 人 专科(专病)设备总值 万元 专科(专病) 建设经费 投入情况 来源 数量 来源 数量 政府 万元 医院 万元 主管部门 万元 其他 万元 合计 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院日 日 中医治疗率 % 平均住院费用/人次 元 收治急危重症比例 % 区域外病人数比例 % 年业务收入 万元,其中医疗收入占 %、药品收入占 % 年药品收入 万元,其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 % 病种质量管理病种名称 中医 治疗率 有无中医/民族医 诊疗规范 中医诊断 符合率 治愈 好转率 平均 住院日 年门诊 人次 门诊均 次费用 年出院 人次 住院均 次费用 % 日元元% 日元元% 日元元% 日元元% 日元元汇总% 日元元注:如形成中医或民族医诊疗规范,请列出3个病种的诊疗规范,作为该申报书的附件一

二、针灸理疗康复特色专科基本情况(续) 开展的主要特色疗法 种 (注:请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科就诊人次的比例等,作为该申报书的附件二) 形成的专科自制制剂品种 种 (注:请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等,并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三) 设备 设备名称价格 (万元) 购买 日期 产地 型号 月均使用 人次(份)

三、针灸理疗康复专科学术梯队、继续教育及科研情况 学科带头人 姓名性别年龄学历、学位 硕士生导师 是,否职称专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 其他人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别 继续教育情况 科研情况 填写2004―2006年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市(地)级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市(地)级以上成果、本专科的人员作为主要作者(包括第