DOC《南宁市城镇基本医疗保险》

南宁市城镇基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位(盖章): 申请时间: 南宁市社会保险事业局印制 填写说明

一、该表用钢笔、水性笔或在电脑上填写,要求字迹工整清楚,内容真实.

二、"申请内容"一栏填写内容为"***药店自愿申请成为南宁市基本医疗保险定点零售药店,严格执行社会保险相关的政策、法规,竭诚为参保人员提供购药服务,并接受社保经办机构的监督和管理;

承诺申报材料内容属实,不存在虚假情况,如存在,愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及一年内再次申请资格".

三、最后一栏由管辖区社会保险事业局负责填写. 药店名称 营业执照号 法人代表 身份证号 经营性质 连锁直营 加盟 / 非连锁自营直营个体其他 单位地址 营业面积 联系人 联系电话 药品经营许可证号 (GSP)认证证书号 连锁公司或母公司名称 人员构成药学技术 人员数 共人,其中:执业药师 人. 高级职称 中级职称 初级职称 其他人员数 合计申请内容(盖章) 法人代表签字(或企业负责人)年月日社保局审核意见 (盖章) 年月日