DOC《附件2:》

附件2: 表1:北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作药品发放登记表 区县/单位名称 待孕妇女人数 需要药品数量(盒) 领取药品数量(盒) 药品批号 领取日期 领取人 注:该表格由市、区(县)、街道(乡)发放药品时填写,并请注明药品厂家( 双联复写 表2:北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作高危待孕妇女药品发放登记表 区(县) 街道(乡) 姓名 年龄 身份证号码 常住地地址(注明居委会/村名) 户籍地 联系电话 高危因素 是否领取叶酸 第一次领取 本市(注明区县) 外地 是否领取药品数量(盒) 药品名称及批号 领取日期 领取人 注:该表格由社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院相关人员向待孕妇女发放药品时填写,并请注明药品厂家( 表3: 北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作高危待孕妇女叶酸发放及服用情况登记表(续) 区 (县) 街道(乡) 第二次领取 第三次领取 服用情况追访 受孕情况 失访原因 备注 领取药品数量(盒) 药品名称及批号 领取日期 领取人 领取药品数量(盒) 药品名称及批号 领取 日期 领取人 1月 2月 3月 4月 5月 6月 是(注明服药后第几个月受孕) 否注:如果待孕妇女没有领取叶酸或没有按时服用叶酸,请将原因在备注中注明.

在"1月"到"6月"的填写栏中按要求每天服用划"√",没有按要求每天服用划"",没有服用划"Ⅹ".该表格由社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院相关人员填写. 表4:北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作正常待孕妇女叶酸发放及服用情况登记表 区(县) 街道(乡) 姓名 年龄 身份证号码 常住地地址 (注明居委会/村名) 户籍地 联系电话 是否领取叶酸 药品领取情况 本市(注明区县) 外地 是否领取药品数量(盒) 药品名称及批号 领取日期 领取人 北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作正常待孕妇女叶酸发放及服用情况登记表(续) 受孕情况 服用情况追访 失访原因 备注 是(注明服药后第几个月受孕) 否 1月 2月 3月 4月 5月 6月 填表说明:如果待孕妇女没有领取叶酸或没有按时服用叶酸,请将原因在备注中注明.在"1月"到"6月"的填写栏中按要求每天服用划"√", 没有按要求每天服用划"",没有服用划"Ⅹ". 表5:北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作健康教育材料发放登记表 健康教育材料名称 发放份数 发放日期 领取单位 领取日期 领取人 表6:北京市增补叶酸预防神经管缺陷工作叶酸发放及服用情况汇总报表 年月) 县(区、市) 活产数死胎 和死 产数 围产儿中出生缺陷数 产妇数(人) 农村适龄妇女孕前和孕早期叶酸服用情况 新增叶酸服用依从人数 随访叶酸 服用 人次数 增补叶酸知识 总数其中:神经 管缺陷数 产妇数其中:本县 农村户籍 产妇数 新增应 服用人数 新增服用人数 其中:高风险 新增服用 人数 调查 人数 知晓 人数 填表人:填表机构:填表日期:年月日指标说明

一、指标解释 1.活产数:活产指妊娠满28周及以上,胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一者.如孕周不清楚,可参考出生体重1000克及其以上为准. 2.死胎和死产数:死胎和死产数的合计.其中,死胎数指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上)的胎儿在宫内死亡的例数.(不含因计划生育要求的引产所致的死胎数.);

死产数指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上)的胎儿在分娩过程中死亡的例数.(不含因计划生育要求的引产所致的死产数.). 3.围产儿数:孕28周至产后7天内的活产以及死胎和死产数(不包括计划外引产). 4.围产儿中出生缺陷数:围产儿中存在的结构和功能(代谢)异常缺陷儿数. 5.神经管缺陷:神经管缺陷包括脊柱裂、脑膨出、无脑畸形. 6.高风险新增服用人数:既往生育过神经管缺陷儿或服用抗癫痫药的适龄妇女,在准备怀孕期间补服叶酸人数. 7.新增应服用人数:本季新增的准备怀孕的妇女人数 8. 新增服用人数:本季新增的叶酸服用人数. 9.新增叶酸服用依从人数:指本季度新增孕中期孕妇中,怀孕前服用小剂量叶酸,从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的人数. 10.增补叶酸知识调查人数:至少占产妇人数的10%. 11.增补叶酸知识知晓人数:在调查人群中,知道叶酸可以预防神经管缺陷,且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数. 12.本报表中各指标统计范围与妇幼卫生年报要求一致.