DOC《申请年度》

请另准备6份上述材料以备专家评审时用.

一、申请单位基本情况 单位名称 法人代码 营业执照 注册号 国税登记证号 地税登记证号 单位成立时间 股份公司 成立方式 单位类别(国有、私营、股份制、合资、独资、其它) 基本开户银行 帐号 贷款证号码 企业注册资本 (万元、万美元) 其中:中资 外资 实收资本 (万元、万美元) 其中:中资 外资 经营方式 1.研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询 经营范围 (按营业执照) (以市市场监督和质量监管委登记信息为准) 序号 主要股东名称 股东出资额(万元) 出资形式 所占股份比例(%) 单位特性 认定的国家级高新技术企业 认定的市级高新技术企业 认定的自主创新型龙头企业 认定的软件企业 留学人员企业 认定的民营领军企业 孵化器企业 其它 单位专业资质 ISO9000 ISO14000 TS16949 OHSAS1BO01 HADCP GMP TI9000 SA8000 ISO13485 QS9000 CMM 系统集成认证 其它(请注明) 近两年安全生产状况 无重大安全生产事故 有重大安全生产事故 近三年曾获光明区政府资助的情况 项目名称 资助部门 资助 时间 资助 金额 项目验收 情况 验收时间 资助形式 借款偿还 情况 还款时间 近两年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期还款额 万元

二、单位人员情况 职工总数(人) 大专以上技术人员 博士硕士 留学人员 高级 职称 中级 职称 法定代表人情况 姓名 出生年月 专业 最高学历 职务 现任职时间 身份证号 电话 手机 主要学习工作经历 众创空间负责人情况 姓名 出生年月 专业 最高学历 职务 现任职时间 身份证号 电话 手机 主要学习工作经历 三 、单 位近三年财务状况时间 指标前年(年) 审计 未审计 上一年度( 年) 审计 未审计 本年度(年) 审计 未审计 总产值总销售额净利润纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其他税总支出创汇总额(万美元) 固定资产原值总资产总负债净资产情况说明(相关性)

四、众创空间(实践室)管理人员名单(不够请附页) 序号 姓名 性别 年龄 职称 职务 学历 毕业院校及专业

五、众创空间(实践室)基本情况 众创空间类型 创客空间 创客咖啡馆 创新工场 智能装备创客空间 精工众创空间 校园实践室 授权实验室 其他 是否通过认定 是否是否对外开放 是否众创 空间 介绍 建设情况 设备情况 投入情况 活动情况

六、众创空间(实践室)未来三年项目计划表 工作年度 主要发展计划和目标 第一年 (可附页) 第二年 按实际情况填入 (可附页) 第三年 按实际情况填入 (可附页)

七、创客活动情况 序号 活动项目 地点 时间 费用 (万元) 活动情况(前期筹备、经过、影响、意义) 总计

八、申请光明区经济发展专项资金数额 申请资助金额 佰拾万仟佰拾元角分$ 申请单位意见: 法人代表(签字): 申请人(签字)单位盖章) 年月日