DOC《北京中医药大学北京中医药研究院动物实验室》

北京中医药大学北京中医药研究院动物实验室 动物购买申请表 申请表编号:20 - - 申请日期: 年月日

一、基本资料: 项目主持人 : 单位: 北京中医药大学 教研室: 项目名称: 经费来源: 联系人:联系人

电话: 项目主持人(签章)主持人

电话:

二、申购动物规格: 动物来源:维通利华 斯贝福 华阜康 其他(请注明) 动物种类:小鼠;

大鼠;

豚鼠;

兔;

猫;

其他(请注明) 是否寄养:是;

否 送货地点: 发票抬头:(开据发票唯一凭证,请慎重、正确填写,因个人填写错误导致的损失,由填表人本人承担) 品系周龄或体重 性别 数量(只) 拟使用日期 拟寄养天数 备注 月日月日月日月日月日

三、动物中心核定结果:(动物室人员填写) 已订购 ;

无符合要求的动物 ;

动物室收件日期:承办人: 核定日期: