DOC《安全评价机构资质申请表》

安全评价机构资质申请表 (甲级 乙级 新申请 延期) 申请机构:(盖章) 国家安全生产监督管理总局制 填表日期:2016年12月10日 填报要求 1.

内容不应有缺项,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写. 2.采用计算机打印填表,签字之处应由签字人本人签名,一式五份并附电子版光盘二张. 3.申请业务范围按 安全评价业务范围分类 编号填写. 4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址. 安全评价业务范围分类 依据《安全评价机构管理规定》(安全监管总局令第22号)附件一划分安全评价业务范围. 第一类: a煤炭开采业 b煤炭洗选业 2.a金属矿采选业 b非金属矿采选业 c其他矿采选业 3.石油和天然气开采业 4.a石油加工业 b化学原料、化学品及医药制造业 c燃气生产及供应业 d炼焦业 5.a烟花爆竹制造业 b民用爆破器材制造业 第二类: 6.尾矿库 7.房屋和土木工程建筑业 8.管道运输业 9.仓储业 10.a水利业 b水电工程业 11.a火力发电业 b热力生产和供应业 12.a风力发电业 b太阳能发电业 c再生能源发电业 13.核工业设施 14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业 b 金属制品业 c 非金属矿物制品业 15.a铁路运输业 b城市轨道交通及辅助设施 16.公路 17.港口码头 18.a机械设备制造业 b电器制造业 19.a轻工业 b纺织业 c烟草加工制造业 安全评价机构承诺声明 本机构自愿申请安全评价甲级资质,并做如下承诺:

一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度,依法从事安全评价活动.

二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定,并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责,承担由此产生的法律责任.

三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备,达到了安全评价机构甲级资质申报条件,愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查.

四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德,自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理,并对作出的安全评价结果承担法律责任. 法定代表人:(签名) (机构盖章) 2016年12月10日 安全评价机构基本情况 表一 名称山西安评科技有限公司 注册地址 太原市高新区长治路251号 办公地址 太原市高新区长治路251号 法定代表人 XXX 联系人 XXX 单位电话 0351-XXXXXXX 传真0351-XXXXXXX 邮政编码

030006 E-Mail [email protected] 法人执照(证书)编号 91140100757XXXXXXX 注册资金(或开办费)(万元) XXX 固定资产总值(万元) XXX 原有资质证书编号 APJ-(国)-XXX 办公场地面积 XXXO 安全评价师人数 XX 注册安全工程师人数 XX 申请的业务 范围(编号) 1a;

2abc 机构简况: 山西安评科技有限公司成立于2004月2月,注册资金XXX万元,具有独立的法人资格.2006年5月取得国家安全生产监督管理总局授予的煤炭开采和洗选业、金属、非金属矿及其他矿采选业安全评价甲级资质证书.公司现有固定资产XXX万元,办公面积XXXO.公司现有员工XX人, XX人具有专业技术高级职称.目前有XX人取得了国家安全评价师资格,其中专职评价师XX名(一级XX名、二级XX名、三级XX名),兼职评价师XX名;