DOC《江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》

江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表 姓名身份证号 参保类型 联系电话 参保单位 就诊点医疗机构 意外伤害情况(由参保人或家属如实详细填写情况过程,可另附页) 说明人:与参保人关系为: ) 年月日承诺

一、

1、本次意外伤害本人承担全部责任,无第三方责任.

2、本次意外伤害存在第三方责任.

二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效,无虚假、伪造等行为,且愿意承担由此引发的一切法律责任.

三、本次意外伤害非工伤事故. 承诺人:与参保人关系为: ) 年月日医保经办机构(第三方机构)核实意见: 经核实,不存在第三方责任,可直接结算 经核实,存在第三方责任,不予直接结算 暂时无法完成核实,不予直接结算 经办人: (经办机构业务章) 年月日注:

1、本备案表一式三份,由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份.

2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全,请如实填写.

3、不予直接结算的意外伤害医疗费用,如符合医保支付政策,按参保地零星报销相关规定办理.