DOC《行政权力事项实施清单》

承诺办结时限:8个工作日) 附件2 申请材料目录 序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型 (原件/复印件) 是否需 电子材料 份数 规格 必要性及描述 来源渠道 签名签章要求 备注

1 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》第十条第

(一)项 原件 否 1份 A4纸 必要 申请人 自备 法定代表人签名、加盖申请人公章

2 法定代表人身份证明复印件 《行政许可法》第三十一条 复印件 (原件备查) 否 1份 A4纸 必要 申请人 自备 加盖申请人公章

4 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》第十条第

(二)项 复印件 否 1份 A4纸 必要 职业卫生技术服务机构 加盖服务机构公章

5 建设项目设计卫生审查认可书 《放射诊疗管理规定》第十三条第一款第

(二)项 复印件 否 1份 A4纸 必要 卫生计生行政部门核发 加盖申请人公章

6 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书 《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》第十条第

(五)项 原件 否 1份 A4纸 必要 申请人 自备 加盖申请人公章

7 放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告 《放射诊疗管理规定》第十三条第二款 复印件 否 1份 A4纸 必要 职业卫生技术服务机构 加盖服务机构公章 填写说明: 1. 来源渠道:填写申请人自备、政府部门核发.对于中介机构或者法定机构产生的申请材料,提供该类机构业务查询及联系方式. 2. 必要性及描述:填写必要或非必要,如为 非必要 的,则一并填写在何种情况下需提供该项材料. 3. 签名签章要求:如提供申请材料原件的,填写本人签名或公司印章、政府或相关机构盖章;

如提供申请材料复印件的,可要求在复印件上加盖 与原件无异 章. 附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称 建设单位(公章) 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元)其中:职业卫生投资 万元 实际总投资(万元)其中:职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微 一般 严重 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案 验收 职业健康检查 职工总人数 男女职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有无设置或指定的职业卫生管理机构 有无职业卫生管理制度和操作规程 有无职业卫生档案和健康监护档案 有无职业病危害事故应急救援预案 有无申报单位保证书 本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法.如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果. 申请单位盖章 法定代表人签字: 年月日年月日主管部门意见: 主管部门领导(签名)单位公章) 年月日审查 人员 意见 资料审查 签字:负责人签名: 年月日年月日现场审查 签字:负责人签名: 年月日年月日所分管领导 意见 签字:年月日所领导 意见 签字:年月日附件4 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (示范文本) 项目名称: 500mA普通X射线机竣工验收 建设单位(公章): 防城港市某某医院 申请日期:2017年1月4日 项目名称 500mA普通X射线机竣工验收 工程地址 防城港市建设西路11号某某医院医技楼1楼放射科 项目性质 新建( 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 张XX 项目负责人 李XX 联系人 王XX 联系电话 0772-2888888 总投资概算(万元) 50,000 其中:职业卫生投资 600万元 实际总投资(万元) 52,000 其中:职业卫生实际投资 700万 建设单位地址 防城港市建设西路11号 邮政编码