DOC《附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡》

附表:1.

甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 2.甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息 3.甲型H1N1流感注射器出入库登记信息 4.甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表 附表1 甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编码:身份证号:出生证号: 姓名:性别:出生日期:年月日职业:工作单位*手机号码 母亲姓名*父亲姓名*联系

电话: 家庭住址: 户籍地址: 过敏史:预防接种异常反应史:接种禁忌证: 建卡日期: 年月日建卡单位:建卡人: 第1剂 疫苗名称 接种日期 接种批号 疫苗有效期 接种规格 接种剂量 抗原含量 生产企业 接种单位 受种者或监护人签名 接种医生签名 注:标"*"的项目仅限于集体单位接种,在校学生填学校名称;

标"**"的项目仅针对儿童,成人不填. 附表2 甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息 疫苗名称:生产企业:批号: 疫苗属性:1第一类 2第二类 剂型:1液体 2冻干 3丸剂

4 其他 规格: 剂/支或粒 有效日期: 年月日批准文号: 批签发合格证明编号:进口通关单编号: 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 说明:①疫苗按品种、生产企业和批号管理;

②"出入库类型":领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;

③"来源/去向单位":入库为来源单位,出库为去向单位. 附表3 甲型H1N1流感疫苗注射器出入库登记信息 注射器类型:1自毁型 2一次性 生产企业:规格:mL/支 批号:有效日期: 年月日注射器属性:1第一类 2第二类 批准文号: 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(支) 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 说明:①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;

②"出入库类型":领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;

③"来源/去向单位":入库为来源单位,出库为去向单位. 附表4 甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表 单位名称:受种者职业:疫苗类型:生产企业:批号:接种日期: 序号 姓名 性别 出生日期 *母亲姓名 *父亲姓名 联系电话 接种部位 接种医生 受种者或监护人签名

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19 20 注:不同批号疫苗须单独填写表格.标"*"的项目仅针对儿童,成人不填.接种部位原则要求在上臂左侧. 附表:1. AEFI个案报告卡 2.群体性AEFI登记表 3.AEFI个案调查表 附表1 AEFI个案报告卡 编码 姓名* 性别* 1男 2女 出生日期* 年月日// 职业 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写) 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (mL或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 *

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3 反应发生日期* 年月日// 发现/就诊日期* 年月日// 就诊单位 主要临床经过* 初步临床诊断 是否住院* 1是 2否 反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告 报告日期* 年月日// 报告单位* 报告人 联系电话 说明:* 为关键项目. 附表2 群体性AEFI登记表 群体性AEFI编码: 县国标码-首例发生年份-编号 发生地区: 疫苗名称*生产企业*规格(剂/支或粒)有无批签发合格证: 接种单位: 接种人数*反应发生人数*报告单位*报告人:联系

电话: 编号 姓名 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 有效日期 接种日期 * 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 接种实施是否正确 * 反应发生日期 * 发现/就诊日期 * 是否住院 * 病人转归 * 反应获得方式 * 报告日期 * 调查日期 * 发热(腋温℃)* 局部红肿(直径cm)* 局部硬结(直径cm)* 作出结论的组织 * 组织级别 * 反应分类 * 如为异常反应,机体损害程度 * 最终临床诊断 * 说明:* 为关键项目. 附表3 AEFI个案调查表