DOC《膀胱癌诊疗规范（2018年版）》

(二)辅助性放疗 术前4~6周的放疗,肿瘤降期的患者约40%~65% ,10%~42% 的患者提高局部肿瘤控制率,但根治性膀胱切除术前放疗对延长患者生存是否有益尚不明确,因此不推荐术前放疗.根治性膀胱切除或膀胱部分切除术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者,推荐行术后辅助放疗.

(三)姑息性放疗 保守治疗无效、保留膀胱治疗后复发;

非尿路上皮癌的治疗(对放疗及化疗反应差);

局部晚期膀胱癌(cT4b,侵及盆腔或腹壁)合并严重血尿、疼痛、排尿困难及尿路梗阻、瘘管形成.cT4bN0~XM0 MIBC,经化疗或放疗后疗效显著者也可选择膀胱切除. 通过短程放疗(7Gy*3天,3~3.5Gy*10天)可减轻因膀胱肿瘤引起无法控制的症状,如血尿、尿急、疼痛等.但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险,包括腹泻和腹部痉挛疼痛等.

十、不能根治的膀胱癌患者的治疗

(一)姑息性膀胱切除 对于手术无法治愈的局部晚期膀胱癌患者(T4b),常伴有出血、疼痛、排尿困难和尿路梗阻.对于顽固性血尿的晚期膀胱癌的患者,姑息性膀胱切除及尿流改道是有效治疗方法.但手术风险较高,一般仅在没有其他选择的情况下采用. 局部晚期膀胱癌导致输尿管梗阻、尿毒症,可选择姑息性膀胱切除及输尿管造口或永久性肾造瘘术以解除梗阻,改善肾功能,利用化疗.

(二)对症治疗 不能根治的膀胱癌患者常存在以下问题:疼痛、出血、排尿困难和上尿路梗阻.支持治疗在这些患者中有重要的意义. 1.出血和疼痛 对于无法根治的膀胱癌患者出现血尿,首先要明确患者是否存在凝血功能障碍或是否有使用抗凝药物.对于肿瘤填满膀胱腔的患者,难以进行经尿道电凝或激光凝固止血,予膀胱内灌注1%硝酸银或1%~2%的明矶可以达到较好的止血效果,且无需麻醉.放疗具有一定的止血、止痛作用.若上述各种方法均无法控制出血,膀胱切除+尿流改道是最后的选择. 2.上尿路梗阻 输尿管内支架(首选)、肾造瘘可以有效解决上尿路梗阻,若输尿管支架管难以顺利置入,尿流改道(加或不加姑息性膀胱切除)也是解除上尿路梗阻的有效措施之一. 十

一、随访 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术和尿流改道术后必须进行长期随访,随访重点包括肿瘤复发和与尿流改道相关的并发症. 有学者推荐pTl期患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X 线检查和B 超检查(包括肝、肾、腹膜后等);

pT2 期患者6个月进行一次上述检查而pT3 期肿瘤患者每3个月进行一次.此外,对于pT3 期肿瘤患者应该每半年进行一次胸腹盆腔CT 检查. 上尿路影像学检查对于排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤很有价值,上尿路肿瘤虽然并不常见,但是一发现往往需要手术治疗. MIBC及转移性MIBC患者治疗的基本原则见图4. 1.对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(T2~T4a,N0M0)首选根治性膀胱切除术,并同时进行标准盆腔淋巴结清扫,必要时行扩大盆腔淋巴结清扫. 2.若肿瘤侵犯男性尿道前列腺部及(或)其远端、女性膀胱颈部及(或)其远端尿道,或手术尿道切缘阳性时,应行全尿道切除术.如果边缘阴性,可保留尿道. 3.特殊情况下可选择保留膀胱的治疗方法,须与患者充分沟通并告知风险,应辅以放、化疗,并密切随访. 4.尿流改道方式的选择应与患者充分沟通,告知尿流改道的术式及其优缺点.回肠膀胱术并发症相对较少,是首选的尿流改道方式之一.在有条件的医疗中心,对有适应证的患者可推荐采用原位新膀胱术.输尿管皮肤造口术适用于高龄、身体状态差、肠道无法使用的患者. 5.对于cT2~cT4a期肌层浸润性膀胱拟行根治性膀胱切除术治疗的患者,推荐术前新辅助化疗.推荐GC方案或DD-MVAC或CMV 方案.不推荐应用卡铂和非铂联合化疗.病理为pT3~4/N+ 患者,推荐术后辅助化疗. 6.PD-1/PD-L1免疫治疗是转移性膀胱尿路上皮癌患者可选择的治疗方案.推荐作为化疗失败患者的二线治疗方案;