DOC《院文〔2016〕44号 附件2》

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2、采取切实措施,真正做到合理用药、合理治疗、合理检查、规范收费. 已整改 √正在整改 未整改 整改: 1.严控 药占比 、严管药品使用 双十 .对药占比超标的治疗小组采取调离临床岗位等处罚;

对药品使用 双十 情况调阅病历,组织专家进行分析及排名、通报,并由医院纪检监察部门进行诫勉谈话.及时对不合理用药予以干预,防范药品不良反应事件的发生,有效规范了临床辅助治疗药物的使用. 2.为积极推进临床合理用药,成立了药事管理与药物治疗学委员会,出台了《河南大学淮河医院抗菌药物合理使用管理办法》,建立了《抗菌药物遴选与采购制度》、《抗菌药物使用申请审批制度》,对全院进行了 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训 . 3.制定了《抗菌药物临床应用监督管理制度》、《抗菌药物临床用药应用情况通报和诫勉谈话制度》、《抗菌药物分级管理制度及目录》、《特殊使用级抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物处方权、调剂资格管理制度措施》、《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准》,实现了全院抗菌药物微机信息化管理. 4.加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作,完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制,制定了《围手术期抗菌药物预防性应用管理制度》、《抗菌药物临床应用监测与评估制度》、《抗菌药物细菌耐药监测与预警制度》,由业务院长带领,医务部、药学部、护理部联合定期深入全院各病区对现行病历进行督导,结合细菌耐药监测情况及时对预防用药不合理现象进行分析评估,并根据耐药病原菌的分布及耐药情况调整预防用药的品种,对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退.点评结果及时通报至相关临床科室和当事人,对预防用药不合理的科室和当事人进行警示. 5. 对自费项目、大型仪器设备检查实行家属签字制度. 6. 严格执行临床路径管理,实施电子临床路径,共开展临床路径68种,入组率超过70%,根据临床路径的要求与规范分病种实施.将临床路径作为科室主任年终考核指标. 7.安装 反统方 软件,对统方管理采取及时预警机制,可做到及时发现、迅速处理,杜绝了违规统方现象的发生. 8. 严格把控大型仪器设备检查阳性率,阳性率不低于70%,对于超过的科室应书面写出超过理由,对不能提供正常理由的超出部分费用由科室负担.

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3、规范文件运行管理,不以文件落实文件,重在落实管理,落实反腐纠风措施、规范. √已整改 正在整改 未整改 整改: 规范文件传阅流程,凡上级下发文件均由主管领导先阅后,加贴传阅签按照职责分工在领导班子内依次传阅签字,加强对文件内容的学习并贯彻.进一步细化量化反腐纠风责任,制订印发2015年反腐纠风责任分解,明确责任主体和责任内容,形成纵向到底、横向到边的反腐纠风责任网络.并重新完善了新的投诉举报平台,制订了迅速快捷的投诉处理机制,经过一段时间运行,效果明显. 第三部分 医院管理 【综合管理】

6 医院组织架构于质量安全管理体系不健全,各级质控指标不明确,检查督导持续改进资料不完善. 医院规整制度更新不及时 尚未全面开展远程医疗 特需病房相关规定、制度不完善 病案信息系统尚不规范,尚未达到HQMS标准A级要求 三级三严培训材料不完整 卫生技术人员与开放床位比值未达标 √已整改 正在整改 未整改 针对检查组提出的医院组织架构与质量安全体系不健全的问题.医院针对该问题仔细排查、梳理、调研,并根据我院实际情况,建立了医院管理三级架构管理体系、医院医疗安全、医院护理安全三级架构体系. 医院各项规章制度已经开始从新修订,对老旧制度、不合时宜的规范进行调整或废止,对新制度、新规范进行补充.加强新制度、新规定的学习工作,工作重点下移,以科室、部门为中心对修订制度进行意见征集,力争达修订后的制度规范、有效、合理、可行.重新修订了岗位职责,明确责任分工,制度上墙,开展量化考核. 进一步贯彻落实《深化城乡医院对口支援工作方案》各项要求,坚持选派人员到基层医院开展新技术、新业务.进一步开展远程医疗服务,2015年下半年陆续与尉氏县三院、尉氏县二院、尉氏县妇幼保健院、兰考县中心医院、宁陵县人民医院、郸城县人民医院、郸城县二院、郸城县妇幼保健院等安装远程会诊软件,建立远程医疗关系. 完善特需病房相关制度、持续改进,明确其收治病种、服务项目、医疗收费等. 进一步加强病案信息管理,力争使住院病种、手术病种等指标,达到国家医院质量检测系统A级标准. 在全院规范开展,三基三严培训工作,定期开展培训、学习、考核工作,对以往工作中出现的培训工作未能完全覆盖、培训考核材料不全等问题加以改正. 拓宽人才引进渠道,大量引进优秀人才,注重优势学科及人才梯队的建设,优化学缘、学历结构,建立可持续发展人才培养策略,使卫生技术人员与开放床位比日趋合理.