DOC《院文〔2016〕44号 附件2》

7 医院手术分级授权及高风险技术操作等不规范 职能部门协调机制不健全 临床科室质控方案及指标不突出,缺少考核评价及持续改进的记录 医患沟通欠规范 门诊就医环境有待改善,标识欠规范,缺少病人自主系统 突发应急事件预案及处理流程不完善 医院职工相关法律法规学习,对医院办院宗、中长期发展目标回答不全面 医院中心监控室人员为完全达到持证上岗,医院内保未与110联网 医院危险品为纳入医院统一管理 总务保障不健全,缺乏紧急调配方案 消防管网、强弱电管理存在隐患 医院信息化建设欠完善 √已整改 正在整改 未整改 医院危险品管理方面,因医院南北院区建设尚未完工,医院危险品库房正在建设之中,尚暂不具备危险品集中存放管理的条件,故结合我院现阶段的实际情况,医院加强了危险品出入库管理、存放管理,修订了相关制度,成立了医院危险品监督管理小组,加强对危险品的监控工作,待医院基础建设工作完成后,实行统一监管. 定期对备用物资进行核查,对毁损、失效等物品进行及时更换,确保在各类应急过程中能够提供必要的物资供应. 精细化后勤服务.对医院各种管网、电路、各种终端、锅炉房、供水设施进行了安全排查,为配电箱、网络终端等统一进行了标号、登记,并加装明锁,制定相关制度,定期巡查,做好记录,对巡查中发现的安全隐患及时报告、检修.对设计的强弱电混乱的情况,医院进行了排查整改,对不符合要求的线路分批进行改道. 加强院内信息系统建设,升级线路、服务器扩容、对医疗、护理、医技网端进行定期维护,对先运行程序进行升级,确保其系统稳定、运行流畅.实行电子签名工作,完成网上授权.对于病理、内镜、心电图检查无法上网查询的问题,医院目前正在开展相关工作,以达到检查结果网上查询率100%. 第三部分 医院管理 【医疗药事】

8 1.制度制定不够完善,制度建设不够规范,流程不够顺畅,在相关部门合作过程中出现交叉管理或管理缺失,科室协作能力差. 2.北院急诊科布局不合理,急诊司机班位置与急诊科相距过远,急诊科人员不足,急诊抢救室不达标,现正在进行整改.北院区门诊标识不规范,发热门诊位置设置不合理,抽血处缺乏标识,无自动打印装置,CT室安全意识差. 3.重点科室科研数量不足,新技术新业务开展少,对新技术开展监管不够,未常规开展的4类手术数量过多. 4.临床路径退出较多,部分上级医师对临床路径的知识欠缺,个别医师对临床路径操作不熟练. 5.各项记录本及签证有缺项.主要检查了临床科室,主要交接班记录本有记录缺失,疑难病例讨论不够,病例中存在大型仪器检查项目签证缺失,家属沟通记录签字缺失等现象. 6.个别科室出现 危急值制度 执行不到位,无处理记录. 已整改 √正在整改 未整改 关于我院制度制定正在不断完善中,逐步加强科室间的协作配合,推进医疗质量的持续完善. 关于我院北院急诊科改造已完善,门诊各科室标识已完善,放射防护及警示标识重新张贴. 加大重点科室监管,督促其开展新技术及新业务,加强手术监管. 加强临床路径相关知识培训,认真学习临床路径的操作. 督促各临床科室完善交接班记录本、疑难病例讨论本,死亡讨论本以及病例中存在的大型检查及医患沟通签字单的签字. 督促各科室认真执行 危急值制度 ,及时处理并记录处理意见.