DOC《杭政综〔2019〕23号》

(三)改进建议意见 1.进一步完善危险化学品从业单位 一图一卡一册 工作,确保应急处置卡覆盖每个岗位,并确保所有从业人员熟悉运用. 2.企业应加强风险辨识,强化管控措施,配齐应急器材. 3.政府有关部门在修订危险化学品企业生产安全事故预案时,应增加事故发生后防止事故家属聚集、滞留厂区的相关内容.

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡情况 事故造成1人死亡,死者华满娣,女,1972年11月8日出生,46岁,已婚,上杭县蛟洋镇人,身份证:35262419721108672X.

(二)直接经济损失 事故造成直接经济损失120万元.

五、事故发生的原因分析

(一)直接原因:烘粉工华满娣(死者)冒险操作.华满娣站在吨袋侧下方,且未等吨袋停止摇摆稳定后就开始进行割袋操作,吨袋吊带断裂落下时上半身被带入加料斗头部被夹住,导致事故的发生.

(二)间接原因 1.操作规程缺失.清流贵鑫公司未根据实际生产情况编制割袋安全操作规程,使割袋作业无章可循. 2.清流贵鑫公司未按规定设置安全管理机构(专兼职安全管理人员.清流贵鑫公司未按照《安全生产法》等相关法规规定,设置安全管理机构,配备专职或者兼职安全管理人员,致使日常安全生产无人管理. 3.安全规程执行不到位.龙氟化工《湿粉烘干岗位作业指导书》明确规定,一是起吊挂钩前应检查吊带是否完好.二是起吊停稳后高度不得超过1.2米.王秀英起吊前检查不到位,吨袋移至加料斗上方高度超过1.2米时就停止了操作,由华满娣割袋. 4.加料口工艺装备(装置)存在缺陷.烘粉工艺的割袋操作,没有采用替代手工操作的工艺装备(装置),导致长期采用手工操作,没有最大限度地降低作业风险. 5.风险排查、管控不到位.根据烘粉工王秀英陈述,事故发生前,也有发生过单根吨袋吊带断裂的现象,在事故现场也发现有断裂的吨袋吊带,但是在风险排查中,没有排查出吊带断裂的风险,更没有采取有效的风险管控措施. 6.外协队伍管理不到位,存在 以包代管 以罚代管 现象.2019年1月1日龙氟化工与清流贵鑫公司签订的《辅助用工安全协议书》中没有具体明确双方安全管理内容,没有具体明确双方的安全生产职责,龙氟化工对清流贵鑫公司的考核细则,也大多都是以罚款处理. 7.安全生产教育和培训制度执行不到位.一是龙氟化工没有在《辅助用工安全协议书》中明确清流贵鑫公司的教育和培训具体内容;

二是清流贵鑫公司没有将本公司的工人按车间、班组交由龙氟化工统一安排安全教育培训,而是将分属不同车间、班组的工人集中在一起教育培训,而且教育培训没有按法规要求开展.从清流贵鑫提交给调查组的2018........