DOC《附件1》

电话: 场所类别: 检查内容 结果判定 备注 1.医疗废物分类收集是否符合规定 是否2.医疗废物交接运送、暂存及处置登记是否完整 是否3.是否使用专用包装物及容器 是否4.是否建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 是否5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 是否6.医疗废物是否交由有资质的机构集中处置 是否7.建医疗废物处置设施及时焚烧处理 是否被检查单位陪同人员签字:检查人员签字: 年月日年月日检查结果:合格 不合格 (有一项不合格即判定为不合格) 采取行为: 无措施 责令整改 当场处罚 一般程序 强制措施 处罚金额:万元 附表4 (省)2018年医疗卫生监督抽检临床用血 监督检查表 ( 医院 类别检查用) 被监督单位:经济类型: 注册地址:地址: 负责人:联系

电话: 场所类别:医院 检查内容 结果判定 备注 1.从业人员是否取得相关岗位执业资格或执业注册从事血液安全工作 是否2.是否使用卫生计生行政部门指定血站供应或经省级核准调剂的血液 是否3.是否将不符合国家标准的血液用于患者 是否4.血液储存是否符合要求 是否5.是否执行临床用血申请(三级审核)管理制度 是否6.是否执行临床合理用血评价及公示制度 是否被检查单位陪同人员签字:检查人员签字: 年月日年月日检查结果:合格 不合格 (有一项不合格即判定为不合格) 采取行为: 无措施 责令整改 当场处罚 一般程序 强制措施 处罚金额:万元 附表5 (省)2018年医疗卫生监督抽检分级 诊疗情况监督检查表 ( 医院 类别检查用) 被监督单位:经济类型: 注册地址:地址: 负责人:联系

电话: 场所类别: 医院 检查内容 结果判定 备注 1..是否与同级医疗机构实行检验、检查结果互认 是否2..是否明确公告:对按规定履行转诊手续的城镇医保参保人员转诊后住院报销比例提高3-5%;

对除需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等)、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病等患者外,没有按规定履行转诊手续的患者则降低报销比例* 是否3.是否在显著位置标明本院是非首诊医院 是否4. 是否明确公告:转诊病人可通过双向转诊绿色通道直接办理入院手续 是否5.有无宣传分级诊疗工作政策的小手册 是否*有一个内容未公告则判定此项不合格 被检查单位陪同人员签字:检查人员签字: 年月日年月日检查结果:合格 不合格 (有一项不合格即判定为不合格) 附表6 (省)2018年医疗卫生监督抽检家庭医生 签约服务情况监督检查表 ( 社区卫生服务中心 和 卫生院 类别检查用) 被监督单位:经济类型: 注册地址:地址: 负责人:联系

电话: 场所类别: 社区卫生服务中心或卫生院 检查内容 结果判定 备注 1.是否建立家庭医生团队 是否2.团队人员组成是否符合 1+1+X 的模式规定:即

1 个二级以上医院的全(专)科医生和

1 个基层医疗卫生机构的全(专)科医生、公卫医生、注册护士与 X 个乡村医生(下派村医)、防艾员等共同组建一支家庭医生服务团队.民营医疗机构的医生、退休医生可以作为 1+1+X 模式中的第一个

1 ,也可以单独组建家庭医生签约服务团队 是否3.是否签订有家庭医生签约服务协议 是否被检查单位陪同人员签字:检查人员签字: 年月日年月日检查结果:合格 不合格 (有一项不合格即判定为不合格) 附表7 (省)2018年医疗卫生监督抽检医疗废物处置、临床用血、 分级诊疗落实、家庭医生签约服务监督检查情况汇总表 检查内容 医院 社区卫生服务中心 卫生院 门诊部 诊所 检查数 合格数 检查数 合格数 检查数 合格数 检查数 合格数 检查数 合格数 1.医疗废物分类收集是否符合规定 2.医疗废物交接运送、暂存及处置登记是否完整 3.是否使用专用包装物及容器 4.是否建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 6.医疗废物是否交由有资质的机构集中处置 7.建医疗废物处置设施及时焚烧处理 8.从业人员是否取得相关岗位执业资格或执业注册从事血液安全工作 9.是否使用卫生计生行政部门指定血站供应或经省级核准调剂的血液 10.是否将不符合国家标准的血液用于患者 11.血液储存是否符合要求 12. 是否执行临床用血申请(三级审核)管理制度 13.是否执行临床合理用血评价及公示制度 14.是否与同级医疗机构实行检验、检查结果互认 15.是否明确公告:对按规定履行转诊手续的城镇医保参保人员转诊后住院报销比例提高3-5%;