DOC《苏州大学附属第一医院》

编辑： 旋风 2019-07-17
苏州大学附属第一医院 普通、专家门诊出诊申请表 姓名出生年月 联系电话 科室职称聘任时间 出诊院区 1.

总院 2.十梓街院区 拟出诊 时间 拟出诊 科目 科主任意见: 签字(盖章): 医务处审核: 1."二证"齐全: 是否2.抗生素权限:Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级

3、是否符合出诊科目资质:是否

4、备注: 签字(盖章): 门急诊部意见: 签字(盖章): 备注:出专家门诊的医师必需填写"出诊医师信息表" 申请人(签字盖章): 日期:

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