DOC《附1:》

附1: 承诺书 喀什地区卫生局: 我单位(个人)为申请执业医师注册,所提供的材料均真实、可靠.

如有不实之处,我单位(个人)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果. 承诺人签名: 承诺单位:(盖章) 年月日附2: 医师执业注册申请审核表 姓名 : 医师资格 级别 : 类别 : 医师资格证书编码 : 医师执业证书编码 : 填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制 填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用. 2.一律用钢笔或黑色水性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚. 3.封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写. 4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写. 5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师. 6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生. 7.学历应填写与申请类别相应的最高学历. 8. "相片"一律用近期二寸免冠正面半身照. 9.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;

申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;

申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写. 10.取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目. 11.如填写内容较多,可另加附页. 表1 姓名性别照片 出生年月 民族学历所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业 类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 表2 个人工作经历 时间单位技术职务 证明人 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 申请人签字: 年月日表3 考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果) 印章负责人:年月日执业机构意见 级别: 类别: 拟聘用科目: 印章负责人:年月日执业机构上级主管部门审批意见 级别: 类别: 拟聘用科目: 印章负责人:年月日表4 卫生行政 部门审批意见 执业机构名称: 登记号: 机构地址及邮编: 级别: 类别: 聘用的科目: 印章负责人:年月日医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备注 附3: 医师执业注册培训考核合格证明 姓名性别相片出生年月 民族学历所学专业 身份证号 专业技术任职资格 工作单位 医师资格级别 医师资格类别 医师资格证书编码 培训专业 培训起始时间 其它需要说明的事项 培训考核合格意见 (盖章) 责任人签名:年月日附4: 医师执业注册健康检查表 指定体检医院名称:体检日期: 年月日姓名性别 出生日期 近照体检单位骑缝章 工作单位 出生地民族即往病史 家族史外科 甲状腺 脊柱 医师签字: 淋巴四肢 肛门关节 泌尿生殖器 其它内科 血压医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝脾其它 胸部X线透视 医师签字: 心电图医师签字: 转氨酶乙肝表面抗原 化验员签字: 五官科眼视力右色觉右其它眼疾医师签字: 左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦 疾病 咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用"√"表示:) 结果: 1:健康或良好 2:一般或较弱 3:有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用"√"表示:) 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字:填写日期: 年月日注册机关意见注册机关盖章 填报日期: 年月日注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假. 2.体检后此表交注册机关. 3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面. 4.体检有效期为6个月 附5: 医师聘用证明姓名 性别 职称 学历 身份证号码 拟执业机构名称 机构登记号 医疗机构地址 拟执业范围 我单位聘用 在 科从事 岗位工作. 聘期 年,自年月日起至 年月日止. 法定代表人签字: 单位盖章 年月日注:本表由执业机构用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰. 附6:医师执业注册人员一览表 医疗机构名称:盖医院公章) 序号 姓名 族别 身份证号码 医师资格证书编码 执业类别 聘用科室 成绩