DOC《市安监发〔2018〕55号》

市安监发〔2018〕55号 西安市安全生产监督管理局 关于对哄鄙 11.

28 事故的处理决定 市政府哄鄙 11.28 事故调查组各成员单位;

灞桥区食品药品监督管理局、西安市华山有色金属加工厂、西安市哄鄙趺鞫垢弧⑽靼彩哄鄙钛舳垢弧⒄判啥垢鞣: 市政府哄鄙 11.28 事故调查组形成的《哄鄙 11.28 事故调查告》,已经市政府批复同意.根据有关法律法规和市政府批复见,现就哄鄙 11.28 事故处理意见落实事宜,作出如下决定:

一、请事故调查组各成员单位认真落实《哄鄙 11.28 事故调查报告》提出的处理意见,严格依照有关法律法规对事故有关责任单位和责任人员予以行政处罚和处理,并将处罚和处理结果及时函告市安监局.

二、 11.28 事故各有关单位要认真汲取事故教训,严格落实事故调查报告中提出的整改措施及建议,举一反三,进一步健全完善本单位安全生产责任制和各项规章制度,强化安全管理机构,充实安全监管力量,深入开展安全生产教育、培训和隐患排查治理,严格制度执行,保证安全生产投入有效实施,确保安全生产. 附件:哄鄙 11.28 事故调查报告 西安市安全生产监督管理局 2018年4月12日 (联系人:耿贺强 联系

电话:86788893) 哄鄙 11.28 事故调查报告 (市政府 11.28 事故调查组 2018年3月20日) 2017年11月28日14时许,位于西安市哄鄙呗ゴX山有色金属加工厂院内,一非法豆制品加工作坊发生锅炉爆炸,造成一人死亡. 事故发生后,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《西安市人民政府关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理的通知》等规定,成立了由市安监局、市监察委、市质监局、市工商局、市总工会、市公安局以及西安哄鄙芪嶙槌傻 11.28 事故调查组,同时聘请相关技术专家参与事故调查工作. 事故调查组坚持 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,分析了暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议.现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)有关单位情况 1.张XX豆腐作坊,未取得工商部门颁发的《营业执照》,未取得食药监部门颁发的《食品小作坊生产许可证》. 2.西安市哄鄙X豆腐坊(以下简称:王X豆腐坊),类型为个体,经营者为王X,注册日期为2016年2月5日,经营范围为豆制品加工销售.取得了西安市灞桥区食品药品监督管理局颁发的《食品小作坊生产许可证》. 3.西安市哄鄙钛舳垢(以下简称:宇阳豆腐坊),类型为个体,经营者为刘X,注册日期为2015年7月30日,经营范围为豆制品加工.取得了西安市灞桥区食品药品监督管理局颁发的《食品小作坊生产许可证》. 4.西安市X山有色金属加工厂(以下简称:X山有色厂),类型为集体所有制,住所为西安市X山厂东侧,法定代表人为李XX,成立日期为1992年6月29日,经营范围为钨钼制品.

(二)有关人员情况 1.刘X,男,汉族,初中学历,住址为湖北省钟祥市石牌镇,生前系宇阳豆腐作坊经营者,在事故中死亡. 2.张XX,男,29岁,汉族,初中学历,住址为山东省菏泽市单县浮岗镇,系非法豆腐作坊经营者. 3.罗X,男,46岁,小学学历,住址为陕西省镇安县,系张XX、王X、刘X等豆腐作坊场所出租人. 4.王X,男,32岁,汉族,初中学历,住址为安徽省肥西县严店乡,系王X豆腐坊经营者. 5.李XX,男,63岁,汉族,本科学历,,

住址为西安市新城区万寿路中路十七街坊,X山有色厂法定代表人,2015年5月已退休,现不参与该厂任何事务. 6.彭X,男,66岁,汉族,本科学历,住址为西安市新城区万寿路,2008年从X山机械厂退休后于2009年返聘到X山有色厂,现为该厂实际负责人.

二、事故经过及救援情况 X山有色厂院内共有7家豆制品单位,均使用灞桥热电厂供应的蒸汽制作豆制品.2017年11月15日,灞桥热电厂因机炉改造等原因,停止供应蒸汽,11月30日恢复供应.在停汽期间,7家单位均使用各自的锅炉烧制蒸汽,用于制作豆制品.张XX和刘X的锅炉放置在同一锅炉房内,两个锅炉距离约1米左右. 2017年11月28日8时许,张XX的豆腐作坊开始生产,同时点燃锅炉烧制蒸汽,8时40分许,锅炉表压达到0.18兆帕,张XX开始使用蒸汽煮豆浆,12时许,第一锅水用完.张XX将锅炉内剩余的水和蒸汽排完,重新注入凉水,13时30分许,给锅炉加煤继续烧制蒸汽.14时16分许,张XX看到表压达到0.18兆帕,同时看到刘X进入锅炉房查看锅炉情况.当张XX转身准备使用蒸汽时,锅炉发生爆炸,爆炸的作用力使锅炉飞出约2.2米,并将刘X和一面隔墙撞倒.张XX听到锅炉爆炸声后,立即进入锅炉房查看,发现刘X趴在事故锅炉的旁边,处于昏迷状态.张XX夫妇和王X等人将刘X抬到屋外,并拨打120和110电话,由于位置偏僻,120无法及时到达,张XX和王X等人用面包车将刘X送至华山中心医院救治.17时40分,刘X经抢救无效死亡.

三、现场勘查分析及其有关调查情况说明

(一)事故锅炉基本情况 事故锅炉规格为:φ550(500)*2150mm,安装在张XX豆腐作坊操作间西北侧锅炉房内.锅炉上未见铭牌,出厂资料(合格证和使用说明书等)丢失.锅炉筒体上用黄色油漆标注有 高效节能、无烟环保、豆腐专用、严禁承压使用、衡水旭磊炉业制造 等字样.

(二)事故现场勘查情况 事故锅炉换热烟管管箱平封头撕裂,锅炉倾倒,移离原锅炉安装位置2.2m,将锅炉西南侧一处长约1.8米砖墙撞到,锅炉倾倒在倒塌的墙体和杂物上.锅炉进、出水管道与锅炉本体分开,进水管道和出口管道上球阀处于关闭状态,锅炉炉膛内有块状燃煤.锅炉上封头有四个接口:安全阀(型号:A27H-10)、压力表(量程/精度:0-0.6MPa/1.6级)、出口管道(规格:DN50)、大气连通管口(规格:DN50,由盲板封堵).锅炉的大气连通管被封堵,出口终端安装球阀并处于关闭状态,致使锅炉带压使用.

(三)锅炉购买及维护、保养等情况 2015年底,张XX购买一台锅炉(事故锅炉),用于豆腐加工,购买时由销售单位派人安装.2016年12月,张XX因豆腐作坊搬迁至华山有色厂院内,自行对锅炉进行拆除重装,在重装过程中没有参照任何组装说明.张XX自购买锅炉至发生事故,未投入任何资金对锅炉进行维护、保养、检测等.

(四)技术分析情况 经专家组调查分析认定,事故锅炉在使用过程中,大气连通管被封堵、出口管道阀门关闭,致使锅炉承压运行,导致锅炉换热烟管管箱平封头撕裂,锅内介质瞬间释放,产生冲击波,引发事故.

(五)事发场地租赁情况 X山有色厂负责人彭X分5次出租给罗X(个人)6处厂房,共约1376平方米.租赁合同签订日期和面积,分别为:2014年11月12日,租赁面积约300平方米;

2014年12月30日,租赁面积约700平方米;

2015年1月5日,租赁面积约136平方米;

2015年1月30日,租用面积约90平方米;

2015年12月30日,租赁面积约150平方米.X山有色厂的场地出租事宜经彭X同意后,委托厂内员工王X强与罗X签订租赁协议. 罗X租到场地后,又将租来的场地转租给刘X、王X、张XX、朱XX、冯XX、杨X、王XX等7人用于豆制品加工. 2016年1月15日,王X和张XX找罗X租用场地时,因张XX身份证丢失,罗X和张XX未直接签订租赁协议,王X和张XX协商由王X和罗X签订场地租赁合同,共租赁场地120平方米,租金10万元/每年,租金由王X、张XX均摊,所租场地一人一半,各自独立经营,房租和管理费等各自交纳.王X和张X的生产场地、仓库、锅炉等都是独立的,互不共用.

(六)相关单位证照情况 王X和张XX委托罗X办理《营业执照》、《食品小作坊生产许可证》等相关证照,由于一间厂房只能办理一个证照,且张XX身份证丢失,所以王X办理了《营业执照》、《食品小作坊生产许可证》,张XX未取得相关证照.王X和张XX约定,在有关政府部门来检查时,王X将证照借给张XX使用,谎称为一家豆腐作坊,实际的生产经营活动互不干涉.

四、事故原因分析

(一)直接原因 张XX,安全意识、法律意识淡薄,未取得相关证照,非法进行豆制品加工.在购买锅炉后,未进行专门的安全生产教育和培训,未制定锅炉操作规程.在购买锅炉至发生事故约两年内,未投入必需的资金对锅炉进行维护、保养、检测等,锅炉大气连通管被封堵,出口管道阀门关闭,致使锅炉承压运行,导致锅炉换热烟管管箱平封头撕裂,锅内介质瞬间释放,是导致事故发生的直接原因和主要原因.

(二)间接原因 1.X山有色厂,安全意识淡薄,未建立安全生产责任制,安全生产教育培训不到位,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,对厂区内的安全生产状况检查不到位,疏于对承租单位安全生产工作的统一协调、管理,未能发现承租人罗X将厂房转租给无照经营的张宣飞,并及时采取措施,是导致事故发生的原因之一. 2.罗X,安全意识淡薄,将厂房转租后未与承租人签订安全管理协议,明确各自的安全管理职责,明知张XX无证经营,仍为其提供生产经营场所,是导致事故发生的原因之一. 3.王X,法律意识淡薄,在政府有关部门检查时,将《营业执照》借给张宣飞使用,谎称为一家单位,掩护张XX的非法经营活动,是导致事故发生的原因之一. 4.经市监察委调查,西安市灞桥区食品药品监督管理局及十里铺所有关人员,存在责任心不强、监管不到位的问题,在监督检查过程中未做到 全覆盖 .在多次监督检查、开展无证经营小作坊排查中,未发现张XX未取得《食品小作坊生产许可证》的情况,也未发现王X、张XX豆腐作坊内存放和使用燃煤锅炉的情况,是导致事故发生的原因之一.

五、事故性质认定 经调查认定,这是一起因经营者非法经营,未落实安全管理职责,未投入保证安全生产所必需的资金,设备带故障运行,导致的生产安全责任事故.

六、对相关单位和人员的责任认定及处理建议 1.张XX作为非法豆腐作坊的经营者,安全意识、法律意识淡薄,未取得相关证照,非法进行豆制品加工.未制定锅炉操作规程,购置锅炉后,未进行专门的安全生产教育和培训,未投入必需的资金对锅炉进行维护、保养、检测等,致使锅炉承压运行,导致锅炉爆炸,造成1人死亡,应对此次事故负直接责任和主要责任. 建议安监部门依据安全生产相关法律法规,给予张XX相应的行政处罚;

建议哄鄙芪嵋婪ㄈ〉薷梅欠ㄗ鞣;

张XX的上述行为,涉嫌触犯《刑法》,建议公安机关依法依规追究其刑事责任. 2.X山有色厂,安全意识淡薄,未建立安全生产责任制,安全生产教育培训不到位,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,对厂区内的安全生产状况检查不到位,疏于对承租单位安全生产工作的统一协调、管理,未能发现承租人罗X将厂房转租给无照经营的张XX,并及时采取措施,对事故发生负有一定责任. 建议安监部门依据安全生产相关法律法规,给予该单位相应的行政处罚. 3.罗X,安全意识淡薄,将厂房转租后未与承租人签订安全管理协议,明确各自的安全管理职责,明知张XX无照经营,仍为其提供生产经营场所,对事故发生负有一定责任. 建议食药监部门依据国家相关法律法规,给予罗X相应的行政处罚. 4.王X,法律意识淡薄,在政府有关部门检查时,将《营业执照》、《食品小作坊生产许可证》借给张XX使用,谎称为一家单位,掩护张XX的非法经营活动,对事故发生负有一定责任. 建议工商部门依据国家相关法律法规,给予王X豆腐坊相应的行政处罚. 5.经市监察委调查,西安市灞桥区食品药品监督管理局十里铺所干部郭X、王XX,负责事故发生区域无证小作坊的排查及有证小作坊的监督检查工作,在日常巡查过程中,存在责任心不强、监管不到位的问题,对张XX豆腐坊未取得《食品小作坊许可证》的问题........