DOC《成品油零售经营批准证书发放登记表》

成品油零售经营批准证书发放登记表 申请企业名称 原规划确认的企业名称 经营地址 省经贸委规划确认文号 闽经贸市场[20 ] 号 法定代表人 原规划确认的法定代表人 经营品种 批准证书号 设区市经贸委(贸发局)意见: 经办:负责人: (单位盖章) 年月日省经贸委意见: 经办:负责人: (单位盖章) 年月日注:

1、本表由各设区市集中报省经贸委,每个项目均应附上规定材料.

2、本表一式3份,省、设区市、县成品油流通行政主管部门各1份. 成品油零售企业情况登记表 填报单位(盖章)填报日期:20 年月日持证企业名称 是否管理性公司 法定代表人 证书登记地址 邮政编码 经济类型 中石化全资/中石化控股/中油全资/中油控股/社会/外资 批准建站时间

20 年月日经营形式 中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它 联系人 联系电话 详细地址:国(省、县)道线公里+ 米/或区(镇) 街道 号/或镇(区) 村旁(边) 所在行政区: 市县(区、市) 乡(镇、街) 村 是否城区 是/否 零售批准证书 发放日期20 年月日证书号码 经营品种 汽/柴/煤 加油站等级 级 工商登记 注册日期

20 年月日注册资金 (万元) 从业人员人数 其中专业技术人员人数 中方股东 名称外方股东名称 中方股权 比例%批准经营 年限 加油站占地 面积(m2) 建筑面积(m2) 加油棚投影 面积(m2) 加油车道数量 条道 设备情况 汽油 总储油能力m3 油罐(m3*个) 加油机(台) 加油枪(支) 柴油 总储油能力m3 油罐(m3*个) 加油机(台) 加油枪(支) 煤油 总储油能力m3 油罐(m3*个) 加油机(台) 加油枪(支) 如属油品配送企业请填下列内容 自有油库 立方米;

租用油库 立方米 岸基加油点加油设施 总储油能力 名称型号规格 数量 自有送油车 吨位、 辆;

租用送油车 吨位、 辆m3 匹台以上有关内容与原确认的(是/否)一致(不一致的应另附说明).审核人: 负责人: 县级成品油流通行政主管部门盖章

20 年月日水上加油站(船)经营条件审核意见书 船名船舶所有人及法定代表人 船舶经营人 总吨净吨载重吨 油品种类 柴油 船舶法定证书、船员配备、专业技术人员配备、安全与防污染操作规程与措施等审核意见 审核 机关 签章 经办人:单位盖章 负责人:年月日填表说明:

1、本表一式2份,1份留审核机关,1份交申报企业.

2、审核机关为船舶管辖的海事或渔监、内河港航监督部门. 水上加油站(船)情况登记表 填报单位(盖章)填报日期:

20 年月日水上加油站(船)名称 联系人电话 船舶所有人 船舶所有人 办公地址 邮编法定代表人 加油水域 所在行政区域 市县(区、市) 经济类型 中石化/中油/社会/外资 经营品种 柴油 船舶法定 证书号码 发证 单位 船员 人 零售批准证书发放日期

20 年月日零售证书号码 水上加油站(船)状况 总吨 净吨 载重吨 加油设施 名称 型号规格 数量 总储油 能力(m3) 匹台以上有关内容与原确认的(是/否)一致(不一致的应另附说明). 实地核实审核人: 负责人: 县级成品油流通行政主管部门

20 年月日